Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№ 143

град Шумен, 25.07.2019г.

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

Административен съд - град Шумен, в публичното заседание на двадесет и шести юни две хиляди и деветнадесета година в състав:

                                  Административен съдия: Снежина Чолакова

при участието на секретаря В.Р., като разгледа докладваното от административния съдия АД № 48 по описа за 2019 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК).

Административното дело е образувано въз основа на жалба вх.№ 29-02-114/23.01.2019г., депозирана от „Комплексен онкологичен център – Шумен“ЕООД („КОЦ-Шумен“ЕООД), със седалище и адрес на управление ***, представлявано от управителя д-р С.С.К., против Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Управителя на НЗОК, с която на основание чл.76б, ал.2 от ЗЗО „КОЦ-Шумен“ЕООД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 4000 (четири хиляди) лева.

            В жалбата се излагат аргументи за незаконосъобразност на атакуваната покана, поради издаването ѝ в нарушение на изискванията за форма, при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и материалния закон. В тази връзка се твърди, че оспореният акт не съдържа фактически и правни основания за издаването му, доколкото като правно основание за постановяването му са посочени едновременно разпоредбите на чл.76а, ал.1 и чл.76б, ал.2 от ЗЗО, предвиждащи алтернативен правен ред за издаване на ИАА. Сочи се, че срещу констативния протокол за неоснователно получени суми своевременно е депозирано възражение, по което управителят на НЗОК очевидно се е произнесъл, след като е заявил, че счита същото за неоснователно, без да спази процедурата по чл.76а от ЗЗО, независимо, че производството е започнало по този ред. Твърди се също, че неправилно в Писмената покана като основание за издаването й е посочен чл.76б, ал.2 от ЗЗО, тъй като същата е издадена въз основа на Заповед № РД-253С-213/23.10.2018г. за налагане на санкции, която е нищожна, тъй като е издадена на базата на протокол, срещу който дружеството своевременно е депозирало възражение, а административният орган е приел, че такова не е налице. Излагат се и доводи за материална незаконосъобразност на Писмената покана, доколкото същата е постановена във връзка с твърдения за неспазване на ДЛА на АПр № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография (РЕТ/СТ) (ПЕТ/КТ)“ при провеждане на РЕТ/СТ скенер на две пациентки, тъй като и в двата случая изследването не е било първо средство за избор на диагностика при вземане на решението за извършването му, както и с оглед липсата на нормативно ограничение за провеждането на две последователни изследвания РЕТ/СТ в рамките на три месеца. Сочи се, че констатираните добри резултати на пациентките не водят до извода, че изследването с РЕТ/СТ е било ненужно извършено, тъй като навременното определяне на лечебната тактика е един от решаващите фактори при онкологичните заболявания. Въз основа на наведените аргументи се отправя искане за отмяна на атакуваната Писмена покана, като незаконосъобразна.

В съдебно заседание оспорващото дружество, чрез процесуалния си представител адвокат П.П.от АК-Шумен, поддържа жалбата по изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната Писмена покана. Отправено е и искане за присъждане на направените деловодни разноски.

Ответникът - Управител на НЗОК - гр. София, чрез процесуалните си представители юрисконсулт З.А.и адвокат С.С.от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана, като отправя искане същата да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на деловодни разноски.

Шуменският административен съд, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

По силата на чл.1, ал.1 от Договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г., сключен между НЗОК като възложител и „К.о.ц.“ЕООД като изпълнител, влязъл в сила на 01.04.2018г., „КОЦ – Шумен“ЕООД, представлявано от управителя д-р С.С.К., оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по § 9, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018г., медицински дейности по приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 3 от 2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран с бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2018г., както следва: 1. Амбулаторни процедури по приложение № 18а „Амбулаторни процедури“, в т.ч. Амбулаторна процедура (АПр) № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ)(РЕТ/СТ)“ в отделение по нуклеарна медицина с метаболитна терапия с трето ниво на компетентност. Съгласно чл. 3, т.3 от договора, възложителят се задължава да заплаща на изпълнителя определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018г. и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В чл.5, т.1 от договора е посочено, че изпълнителят е длъжен да осигурява договорената меицинска дейност по АПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2018г.(НРДМД-2018г.), както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, а в т. 2 – да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2018г., изисквания и правила за провеждане диагностика и клинично лечение и диспансеризация на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в АПр. В чл.8, т.2 от договора е предвидено и задължение на изпълнителя в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в АПр, а по силата на чл.23 от договора, амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 18а „Амбулаторни процедури“. Съгласно чл.26, ал.1, т.1 от договора, НЗОК закупува и заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл.1, ал.1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска дейност по АПр, в т.ч. по АПр № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография (РЕТ/СТ) (ПЕТ/КТ)“, като в чл.27, ал.1, т.8 от договора е уточнено възложителят да заплаща на изпълнителя по АПр № 36 сума в размер на 2000 лева.

Със Заповед № РД-25-438/15.06.2018г. на Управителя на НЗОК (л.44), на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО и чл.9, ал.1 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа от НРД за медицинските дейности за 2018г., било наредено да се извърши самостоятелна проверка на територията на РЗОК-гр.Шумен по отношение на „КОЦ-Шумен“ЕООД, с месторазположение гр.Шумен, ул.Васил Априлов № 63, със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018г. и 2. Внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ, със срок на извършване на проверката – от 18.06.2018г. до нейното приключване. Със същата заповед административният орган определил проверката да се извърши от екип в състав : д-р К.Д.П.и Б.Г.Н.– главни експерти в дирекция БМП (болнична медицинска помощ) при НЗОК.

Въз основа на резултатите от проверката от екипа на проверяващите бил изготвен Протокол (л.46), според който, при извършена в изпълнение на задача 1 проверка на документацията на 10 пациенти по АПр № 36 за м.април 2018г., касаещи насочени от оспорващото дружество пациенти за РЕТ/СТ изследване, са констатирани две нарушения на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.308 от НРД за медицинските дейности за 2018г., както следва:

- по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.е констатирано, че същата е с диагноза „Злокачествено новообразувание на тялото на матката. Ендометриум“, открито през 2010г., когато е направена тотална хистеректомия, след което е проведено лъчелечение. През 2017г. по повод рязко отслабване на тегло са направени редица изследвания, при които не е установена причината за това. На 10.01.2018г. е проведено ПЕТ/КТ, при което са констатирани данни за активни лимфни възли в десен хилус и субкаритално и лезия в белия дроб, която не може да бъде интерпретирана поради малкия размер. Насочена е за контролно изследване ПЕТ/КТ. Преди представянето на ЛКК е извършено изследване на ПКК и ехография на коремни органи. Няма други образни и клинико-лабораторни изследвания. На 27.04.2018г. е извършено ново ПЕТ/КТ изследване, при което не са констатирани данни за активни лезии. Във връзка с тези констатации е прието, че при извършване на ПЕТ/КТ изследване на 27.04.2018г. не е спазен алгоритъма на АПр № 36, тъй като според индикациите за осъществяване на въпросната АПр, предвиденото в нея изследване не е първо средство за избор на диагностика и при вземане на решение за извършването му трябва да се преценят всички направени до този момент  медикодиагностични изследвания – клинико-лабораторни, нуклеарни, ендоскопски и образни, провеждането на които не е довело до ясна и точна диагноза. Счетено е, че описаното представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.308 от НРДМД-2018г.

- по отношение на ЗОЛ С.Б.М.е посочено, че същата е с диагноза „Злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс). Ендоцервикс.“ Заболяването е установено през м.декември 2017г., като е извършена тотална хистеректомия с аднексектомия. Хистологично доказани метастази в илиачни лимфни възли. На 01.02.2018г. от ПЕТ/КТ – данни лимфогенна дисеминация. Проведена следоперативна ТГТ. Насочена и одобрена за РЕТ скенер за оценка на терапевтичния отговор. Преди представянето на ЛКК изследвана ПКК, ехография на коремни органи, и рентгенография на бял дроб и сърце. И в трите изследвания не са констатирани патологични отклонения. На 27.04.2018г. е проведено ново ПЕТ/КТ изследване, при което не са констатирани данни за активни лезии. Във връзка с тези констатации е прието, че при извършване на ПЕТ/КТ изследване на 27.04.2018г. не е спазен алгоритъма на АПр № 36, тъй като според цитираната АПр въпросното изследване не е първо средство за избор на диагностика и при вземане на решение за извършването му трябва да се преценят всички направени до този момент  медикодиагностични изследвания – клинико-лабораторни, нуклеарни, ендоскопски и образни, провеждането на които не е довело до ясна и точна диагноза. Счетено е, че описаното представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.308 от НРДМД-2018г.

Цитираният протокол бил връчен на управителя на „КОЦ-Шумен“ЕООД на 02.07.2018г., видно от положения подпис от последния.

Във връзка с проверката, извършена в изпълнение на Заповед № РД-25-438/15.06.2018г. на Управителя на НЗОК, бил изготвен и Протокол за неоснователно получени суми от извършена проверка по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ, според който, при извършена в изпълнение на задача 1 проверка на документацията на 10 пациенти по АПр № 36 за м.април, касаещи насочени от оспорващото дружество пациенти за РЕТ/СТ изследване, били установени следните нарушения:

- по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.е констатирано, че същата е с диагноза „Злокачествено новообразувание на тялото на матката. Ендометриум“, открито през 2010г., когато е направена тотална хистеректомия, след което е проведено лъчелечение. През 2017г. по повод рязко отслабване на тегло са направени редица изследвания, при които не е установена причината за това. На 10.01.2018г. е проведено ПЕТ/КТ, при което са констатирани данни за активни лимфни възли в десен хилус и субкаритално и лезия в белия дроб, която не може да бъде интерпретирана поради малкия размер. Насочена е за контролно изследване ПЕТ/КТ. Преди представянето на ЛКК е извършено изследване на ПКК и ехография на коремни органи. Няма други образни и клинико-лабораторни изследвания. На 27.04.2018г. е извършено ново ПЕТ/КТ изследване, при което не са констатирани данни за активни лезии. Във връзка с тези констатации е прието, че при извършване на ПЕТ/КТ изследване на 27.04.2018г. не е спазен ДЛА на АПр № 36, тъй като въпросното изследване не е първо средство за избор на диагностика и при вземане на решение за извършването му трябва да се преценят всички направени до този момент  медико-диагностични изследвания – клинико-лабораторни, нуклеарни, ендоскопски и образни, провеждането на които не е довело до ясна и точна диагноза. Счетено е, че описаното неспазване на алгоритъма на АПр № 36 представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.308 от НРДМД-2018г., поради което заплатената от бюджета на НЗОК сума в размер на 2000 лева за извършеното изследване подлежи на възстановяване от лечебното заведение.

- по отношение на ЗОЛ С.Б.М.е посочено, че същата е с диагноза „Злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс). Ендоцервикс.“ Заболяването е установено през м.декември 2017г., като е извършена тотална хистеректомия с аднексектомия. Хистологично доказани метастази в илиачни лимфни възли. На 01.02.2018г. от ПЕТ/КТ – данни лимфогенна дисеминация. Проведена следоперативна ТГТ. Насочена и одобрена за РЕТ скенер за оценка на терапевтичния отговор. Преди представянето на ЛКК изследвана ПКК, ехография на коремни органи, и рентгенография на бял дроб и сърце. И в трите изследвания не са констатирани патологични отклонения. На 27.04.2018г. е проведено ново ПЕТ/КТ изследване, при което не са констатирани данни за активни лезии. Във връзка с тези констатации е прието, че при извършване на ПЕТ/КТ изследване на 27.04.2018г. не е спазен алгоритъма на АПр № 36, тъй като въпросното изследване не е първо средство за избор на диагностика и при вземане на решение за извършването му трябва да се преценят всички направени до този момент  медикодиагностични изследвания – клинико-лабораторни, нуклеарни, ендоскопски и образни, провеждането на които не е довело до ясна и точна диагноза. Счетено е, че описаното неспазване на алгоритъма на АПр № 36 представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.308 от НРДМД-2018г., поради което заплатената от бюджета на НЗОК сума в размер на 2000 лева за извършеното изследване подлежи на възстановяване от лечебното заведение.

Цитираният протокол за неоснователно получени суми бил изпратен с писмо изх.№ 20-27-371/31.08.2018г. по описа на НЗОК на РЗОК-гр.Шумен за връчване на лечебното заведение и бил получен от представител на оспорващото дружество на 03.09.2018г.

На 10.09.2018г. „КОЦ-Шумен“ЕООД депозирало по пощата възражение против Протокол за неоснователно получени суми от 03.09.2018г. по Заповед № РД-25-438/15.06.2018г. (л.54), адресирано до Управителя на НЗОК, получено на 11.09.2018г., видно от положения вх.№ 903/10.09.2018г.по описа на НЗОК.

Със Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-213/23.10.2018г., издадена от Управителя на НЗОК, на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, във вр.с чл.408, ал.1 и чл.400, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018г., на „КОЦ-Шумен“ЕООД били наложени две финансови неустойки в размер по 200 лева всяка за две нарушения на чл.280, ал.1 и чл.308 от НРД за медицинските дейности за 2018г., изразяващи се в неспазване на алгоритъма на АПр № 36 във връзка с РЕТ/СТ, извършени на 27.04.2018г. по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М.. Цитираната заповед била връчена на управителя на санкционираното дружество на 24.10.2018г., видно от положения подпис от последния и не била обжалвана, което се установява както от писмо изх.№ 11-00-24/06.03.2019г. на и.д. директор на РЗОК-гр.Шумен, така и от изричното изявление на процесуалния представител на дружеството в първото по делото съдебно заседание. Предвид обстоятелството, че заповедта за налагане на санкции е съобщена на адресата й на 24.10.2018г. и не е обжалвана в 14-дневния преклузивен срок по чл.149, ал.1 от АПК, същата е влязла в законна сила на 08.11.2018г.

На 11.01.2019г. Управителят на НЗОК издал и Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г., с която поканил „КОЦ-Шумен“ЕООД в 14-дневен срок от получаването й доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер общо на 4000 лева, заплатена за двете извършени изследвания РЕТ/СТ по отношение на  ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., в нарушение на алгоритъма на АПр № 36, съставляващи нарушения  по чл.308 от НРД за медицинските дейности за 2018г. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, за които спрямо дружеството е издадена Заповед № РД-25ЗС-213/23.10.2018г. за налагане на санкции, която е връчена на 24.10.2018г. В поканата е посочено, че същата се издава на основание чл.76б, ал.2 от ЗЗО, във вр.с чл.25, ал.4 и чл.26, ал.1 от Инструкция № РД-16-3/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и във връзка с влязла в сила Заповед № РД-25ЗС-213/23.10.2018г. за налагане на санкции.

Писмената покана била съобщена на „КОЦ-Шумен“ЕООД на 14.01.2019г., видно от положения върху същата подпис на управителя на дружеството.

Несъгласно със същата, „КОЦ-Шумен“ЕООД я оспорило пред Административен съд-гр.Шумен с жалба вх.№ 29-02-114/23.01.2019г. по описа на РЗОК-гр.Шумен.

В хода на съдебното производство е представена цялата административна преписка по издаване на оспорваната Писмена покана №  РД-25ПП-28/11.01.2019г., както и преписката по издаване на  Заповед № РД-25ЗС-213/23.10.2018г. за налагане на санкции.

По искане на оспорващото дружество, обективирано в жалбата, е допусната и назначена съдебно-медицинска експертиза по въпросите, поставени от жалбоподателя. Изготвянето на експертизата първоначално е възложено на вещо лице д-р А.Я. – онколог в УМБАЛ“Света Марина“ЕАД, гр.Варна, посочен от изпълнителния директор на УМБАЛ“Света Марина“ЕАД, гр.Варна, който е представил писмено заключение по делото, но впоследствие е депозирал искане за освобождаването му от възложената задача, като не се е явил в съдебно заседание да защити заключението си, поради влошено здравословно състояние. По тази причина въпросното вещо лице е освободено от възложената му задача, а депозираното от него и незащитено по реда на чл.200 от ГПК, във вр.с чл.144 от АПК експертно заключение не е приобщено към доказателствения материал по делото. След освобождаване на д-р А.Я. от възложената му задача, като вещо лице по делото е назначен доцент д-р Н.Ц. – онколог, посочен от изпълнителния директор на УМБАЛ“Света Марина“ЕАД, гр.Варна, чието експертно заключение е приобщено към доказателствения материал по предвидения в закона ред и без оспорване от страните. Според същото, ЗОЛ К.Г.Ж.е била с диагноза "Карцином на ендометриум", в състояние след тотална хистеректомия с аднексектомия (2010г.), адювантна лъчетерапия и осъществен РЕТ/СТ на 10.01.2018г. по повод редукция на тегло. На 27.04.2018г. по отношение на същата е осъществен РЕТ/СТ след решение на ЛКК към отделението по нуклеарна медицина при "КОЦ-Шумен"ЕООД и след изследване на ПКК (пълна кръвна картина), ехография на коремни органи и ФГС (фиброгастроскопия). Въз основа на тези констатации вещото лице е посочило, че извършеният на 27.04.2018г. РЕТ скенер по отношение на пациента не е първото средство за избор на диагностика, в унисон с изискването на лечебния алгоритъм на АПр № 36, като в АПр № 36 не са дефинирани точните методи, изследвания и други процедури, които задължително предхождат РЕТ/СТ.По отношение на ЗОЛ С.Б.М.вещото лице е посочило, че същата е била с диагноза "Карцином на ендоцервикс", в състояние след лапароскопска хистеректомия с аднексектомия през м.декември 2017г., РЕТ/СТ данни за лимфогенна дисеминация, съчетано лъче-химиолечение в периода 05.02-15.03.2018г. На 27.04.2018г. по отношение на същата е осъществен РЕТ/СТ след решение на ЛКК към отделението по нуклеарна медицина при "КОЦ-Шумен"ЕООД и след извършени ехография на коремни органи и рентгенография на гръдна клетка. Въз основа на тези констатации вещото лице е посочило, че извършеният на 27.04.2018г. РЕТ скенер по отношение на пациента не е първото средство за избор на диагностика, съобразно изискването на лечебния алгоритъм на АПр № 36, като в АПр № 36 не са дефинирани точните методи, изследвания и други процедури, които задължително предхождат РЕТ/СТ. Вещото лице е посочило също, че не са налице нормативни или други ограничения за провеждане на РЕТ скенер в рамките на тримесечен срок. Посочило е и, че по отношение на първия пациент при проведения на 10.01.2018г. РЕТ скенер е установена лезия в трети сегмент на десния бял дроб с размер 5 мм, която не натрупва радиофармацевтик, като РЕТ/СТ не е достатъчно чувствителен за лезии под 8 мм (засича само хиперметаболитните, а конкретната лезия е с фоново натрупване), а според Европейската асоциация по нуклеарна медицина, минималния размер, при които РЕТ/СТ има чувствителност за нодули на белодробния паренхим е 7 мм. С оглед на това в съдебно заседание посочва, че според него в случая, ако установеното отслабване на тегло на пациента е настъпило в периода между двете РЕТ/СТ изследвания, тогава и той би препоръчал провеждане на второ РЕТ/СТ изследване. В случай, че отслабването на тегло на пациента датира преди проведения на 10.01.2018г. РЕТ скенер, при наличие на установена от него лезия под 10 мм, която е неинтерпретируема, би следвало да се приложат алтернативни методи за изследване. Досежно вторият пациент е посочил, че е следвало да се извърши РЕТ/СТ изследване, като доколкото пациентът е бил подложен на съчетана химиотерапия/лъчелечение до 15.03.2018г., а РЕТ/СТ изследването е осъществено на 27.04.2018г., т.е. месец и половина след лечението, не са съобразени препоръките след проведена лъчетерапия РЕТ/СТ да се провежда след 12 седмици, а в някои случаи 16 седмици.

            Въз основа на така установените факти, съдът намира, че жалбата срещу Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г., издадена от Управителя на НЗОК, е процесуално допустима, доколкото е насочена срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност; подадена е от субект - адресат на акта, който е засегнат  неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 от АПК, доколкото писмената покана е връчена на 14.01.2019г., а жалбата срещу същата е подадена на 23.01.2019г. Следва да се отбележи, че в жалбата атакуваната Писмена покана е посочена с № РД-25ПП-29, вместо с № РД-25ПП-28, но този технически пропуск не препятства еднозначното ѝ идентифициране, доколкото обжалваната покана изрично е описана като приложение към жалбата и е приложена към нея, което позволява безсъмненото установяване на акта, предмет на оспорване по делото.

Разгледано по същество, оспорването се явява неоснователно по следните съображения:

Оспорената писмена покана е издадена от Управителя на НЗОК, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност. Съгласно чл.76б, ал.2 от ЗЗО, писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми се издава след влизане в сила на наказателното постановление или заповедта за налагане на санкции, от Управителя на НЗОК или Директора на съответната РЗОК. В случая оспореният акт е издаден от Управителя на НЗОК след инициирана от последния проверка в унисон с правомощията му по чл.72, ал.2 от ЗЗО, извършена от определени от него служители на НЗОК и след влизане в сила на заповедта за налагане на санкция, с която са установени нарушения на НРДМД-2018г., от което следва, че същият е разполагал с компетентност да разпореди на оспорващото дружество да възстанови неоснователно получените суми.

Писмената покана е издадена в предвидената от закона писмена форма и притежава изискуемите от чл.59, ал.2 от АПК реквизити. В акта са посочени фактическите основания за издаването му - установеното в резултат на извършената проверка с констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми; посочени са двете констатирани нарушения на ЗЗО и НРДМД – 2018г. при осъществяване на изследване с РЕТ скенер по АПр № 36, платените за които суми следва да бъдат възстановени, както и обстоятелството, че за тези нарушения по отношение на „КОЦ-Шумен“ЕООД са наложени финансови неустойки с влязла в законна сила Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-213/23.10.2018г. Фактическите основания са отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта – чл.76б, ал.2 от ЗЗО. Мотивите на административния орган се съдържат както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на проверка, протокол и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми. С оглед изложеното, съдът не споделя доводите на оспорващия, че в ИАА не се съдържат фактически и правни основания за неговото издаване. Неоснователни са и твърденията за незаконосъобразност на Писмената покана поради противоречиво посочени правни основания, аргументирани с това, че в мотивите на заповедта административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, визираща възстановяване на суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на ЗЗО или на НРД, а в разпоредителната част на същата е посочил, че се издава на основание чл.76б, ал.2 от ЗЗО, касаеща възстановяване на суми без правно основание, които са свързани с извършване на нарушение на ЗЗО или на НРД, след влизане в сила на наказателното постановление или заповедта за налагане на санкции. На първо място, в Писмената покана ясно е посочено, че се издава на основание чл.76б, ал.2 от ЗЗО и въз основа на влязла в сила заповед за налагане на санкции, цитираната разпоредба е посочена и като основание за издаване на Протокол за неоснователно получени суми, посочен в поканата, от което следва, че не е налице неяснота досежно правното основание за нейното издаване. Обстоятелството, че в мотивите на поканата фигурира позоваване на чл.76а от ЗЗО, не променя този извод, тъй като в заповедта е посочено, че „в протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО“, т.е., налице е единствено позоваване на цитираната разпоредба, без да е заявено изрично, че Писмената покана се издава на това основание, а и очевидно се касае за техническа грешка, след като във въпросния Протокол за неоснователно получени суми ясно е посочено, че се издава „на основание чл.24, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.76б, ал.1 от ЗЗО и Заповед № РД-25-438/15.06.2018г. на управителя на НЗОК“. От друга страна, изрично е заявено, че правното основание за издаване на заповедта е чл.76б, ал.2 от ЗЗО и същото напълно кореспондира на посочените в ИАА фактически констатации. Нещо повече, непосочването или погрешното посочване на правното основание за издаване на ИАА изобщо не би могло да се счита за основание за незаконосъобразност на същия, предвид наличието на ясно описани фактически основания за неговото издаване, тъй като съдът не е обвързан с посоченото от административния орган правно основание, а преценява наличието му въз основа на съдържащите се в акта фактически основания. И доколкото в процесния акт са описани подробно фактическите основания за неговото издаване, това е достатъчно, за да се приеме, че същият е надлежно мотивиран.

На следващо място, в хода на административното производство по издаване на оспорения акт не са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила.

Административното производство е инициирано от компетентен орган по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО, доколкото заповедта, с която е наредено извършването на проверката, е издадена от управителя на НЗОК и с нея са определени длъжностни лица от НЗОК, които да я осъществят съобразно възложените задачи. Обстоятелството, че заповедта за извършване на проверката е подписана от подуправителя на НЗОК – д-р Й.П., не променя този извод, доколкото от приложения трудов договор № 4/26.02.2018г. е видно, че последната заема длъжността „подуправител на НЗОК“, считано от 26.02.2018г. по безсрочно трудово правоотношение и към 15.06.2018г. (датата на издаване на заповедта за извършване на проверката) управителят на НЗОК е бил в отпуск за временна нароботоспособност, видно от приложения болничен лист № Е20181503859/23.05.2018г. А съгласно чл.18, ал.3 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, подуправителят упражнява правомощията на управител в негово отсъствие. Т.е. началото на административното производство е поставено със заповед, издадена от компетентния за това административен орган, при условията на заместване.

Възложената по надлежния ред проверка е осъществена от овластените за това длъжностни лица от НЗОК, които са документирали своите констатации в Протокол, удостоверяващ установените нарушения на ЗЗО и НРДМД-2018г., извършени от дружеството и Протокол за неоснователно получени суми, удостоверяващ факта и стойността на   неоснователно изплатените суми за описаните в двата протокола нарушения на ЗЗО и НРДМД-2018г. Двата протокола са съобщени на представител на оспорващото дружество, съответно на 02.07.2018г. и на 03.09.2018г. На 10.09.2018г. от страна на „КОЦ-Шумен“ЕООД, в 7-дневният срок по чл.390 от НРДМД-2018г. е депозирано писмено възражение изх.№ 903/10.09.2019г. срещу връчения на 03.09.2018г. протокол за неоснователно получени суми, изпратено по пощата и получено в НЗОК на 11.09.2019г., респективно заведено с вх.№ 20-27-371/11.09.2018г. Въпросното възражение е обсъдено от административния орган, който го е приел за своевременно депозирано, но неоснователно по същество по аргументи, подробно изложени в обжалваната писмена покана. Оспорената покана е издадена след влизане в сила заповедта, с която за установените нарушения са наложени финансови неустойки. В този смисъл, съдът приема за неоснователни възраженията на оспорващото дружество за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

Съдът намира за напълно неоснователни доводите на оспорващото дружество, че в случая е следвало административното производство по издаване на Писмената покана да продължи по реда на чл.76а от ЗЗО, доколкото е започнало по този ред. На първо място, оспорената Писмена покана е издадена въз основа на Протокол за неоснователно получени суми, в който ясно е посочено, че установените неоснователно получени суми са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, при изрично позоваване на чл.76б, ал.1 от ЗЗО. От друга страна, процедурата по издаване на Писмена покана зависи от установените в хода на проверката обстоятелства, а в случая са налице констатации за неоснователно получени суми, дължащи се на допуснати нарушения на ЗЗО и НРД, обуславящо приложението на чл.76б от ЗЗО.

Оспореният административен акт е издаден и в съответствие с материалния закон. С оспорената писмена покана административният орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и е действал в съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт.

В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК,  съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. А съгласно  чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

По делото няма спор, а и се установява от приложените доказателства, че оспорващото дружество е изпълнител по договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г., считано от 01.04.2018г., в т.ч. и АПр № 36, както и, че при извършване на всяко отчетено РЕТ/СТ изследване в изпълнение на тази амбулаторна процедура (в т.ч. и изследванията, предмет на настоящото производство) от бюджета на НЗОК на дружеството са изплащани по 2000 лева.

С оспорената покана „КОЦ-Шумен“ЕООД е поканено доброволно да възстанови заплатените суми за медицински дейности по АПр № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография – (ПЕТ/КТ) PET/CT“, извършени на 27.04.2018г. по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., в размер по 2000 лева за всяко от проведените изследвания, на обща стойност 4000 лева.  Посоченият ИАА е издаден след влизане в сила на Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-213/23.10.2018г. на Управителя на НЗОК, с която е прието, че извършените на 27.04.2018г. РЕТ/СТ по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., са осъществени при неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в неспазване на алгоритъма на АПр № 36, съставляващи две отделни нарушения по чл.280, ал.1, във вр.с чл.308 от НРДМД-2018г.

Като не е обжалвало заповедта за налагане на санкции, с която на дружеството са наложени две финансови неустойки, всяка за допуснати нарушения на  чл.280, ал.1 и чл.308 от НРДМД-2018г. при осъществените на 27.04.2018г.  РЕТ/СТ по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., последното по същество е приело фактическите констатации и правните изводи за допуснати нарушения на НРДМД-2018г., както и правните последици на влязлата в сила заповед за налагане на санкции. Една от тези последици е издаването на писмена покана по  чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получените суми.

 В разглеждания случай, с оглед влязлата в сила заповед за налагане на санкции, следва да се приеме, че нарушенията са действително извършени. При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкции, административният орган действа в условията на обвързана компетентност. С влизане в сила на заповедта е доказано отсъствието на основанието за получените суми от бюджета на НЗОК. Целта на поканата е тяхното възстановяване, като престирани без правно основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на санкции.

В тази връзка не могат да бъдат споделени твърденията в жалбата, че не са били налице предпоставките на чл.76б, ал.2 от ЗЗО, аргументирани с това, че Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-213/23.10.2018г., въз основа на която е издадена процесната Писмена покана, е нищожна и не е породила правни последици, тъй като е издадена, без да е съобразено депозираното на 10.09.2018г. възражение на дружеството с изх.№ 903/10.09.2018г. На първо място, обсъжданата заповед представлява отделен ИАА, подлежащ на самостоятелно обжалване, което изрично е указано в нея. Адресат на тази заповед е именно „КОЦ-Шумен“ЕООД и тя е била връчена на последното чрез неговия управител д-р С.К.на 24.10.2018г. Това означава, че санкционираното дружество е било надлежно уведомено за издадената заповед за налагане на санкции, както и за правото си да я обжалва, в качеството на лице, неблагоприятно засегнато от нея. Въпреки законовата възможност за обжалване на заповедта и факта, че тази възможност е била разяснена на засегнатия от нея правен субект, последният не се е възползвал от това право, като по този начин се е съгласил с нейните правни последици и тя е влязла в законна сила на 08.11.2018г. По същество твърдението за нищожност на въпросната заповед, явяваща се обуславяща по отношение на административния акт, предмет на обжалване по делото, представлява искане съдът в настоящото производство да осъществи инцидентен съдебен контрол по отношение валидността на тази заповед по смисъла на чл.17, ал.2 от ГПК, във вр.с чл.144 от АПК. Съдът намира, че подобно искане се явява недопустимо. Съгласно трайната и последователна по този въпрос практика на ВАС, допускането на косвен съдебен контрол в административния процес би довело до нарушение на основни принципи на административното правосъдие, както и възможност за изземване правомощия на един съд от друг, като се явява процесуално недопустимо, защото противоречи на принципите на административния процес, касаещи предмета на съдебния спор, който е различен от този в гражданския процес и не е налице неуреден случай, за да се прилага предвидения в  чл. 17, ал. 2 от ГПК ред. Институтът на косвения съдебен контрол, дефиниран в Решение № 78/73 г. по гр. д. № 58/73 г. на ОСГК на ВС като правомощия в рамките на задълженията на съда да прецени правопораждащите факти, дава възможност съдът да констатира нищожността на административен акт и с оглед на това, без да го изменя или отменя, да приеме съществуването, или не, на определени правоотношения. Този институт обаче намира приложение само в гражданския процес, който има за предмет именно само граждански правоотношения, спрямо които един административен акт е възможно да представлява факт с правно значение. В този смисъл е създадена и изричната правна норма на чл. 17 от ГПК, каквато аналогична разпоредба в процесуалните закони в областта на административното право обаче не е налице. И това е така, доколкото възможността за съдебен контрол за действителността на административните актове е предвидена изрично като безсрочна в нормата на чл. 149, ал. 5 от АПК. След като не се е възползвало от правото си да оспори въпросната заповед по реда на чл.145 и сл. от АПК, което обстоятелство изрично е потвърдено от дружеството чрез процесуалния му представител в проведеното на 17.04.2019г. първо съдебно заседание по делото, „КОЦ-Шумен“ЕООД не разполага с право да претендира нищожност на същата в производството по оспорване на друг ИАА – процесната Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г., издадена от Управителя на НЗОК.

Нещо повече, само с цел изчерпателност следва да се посочи, че дори и да се приеме, че съдът в настоящото производство е овластен да извършва инцидентен съдебен контрол по отношение заповедта на налагане на санкции, не може да се сподели извода за нейната нищожнот. Въпросната заповед представлява валиден административно-санкционен акт, издаден от компетентен орган в кръга на неговите материални, териториални и времеви правомощия. Не е вярно твърдението, че заповедта за санкции е издадена при наличие на депозирано възражение срещу протокола, с който са установени нарушенията на ЗЗО и НРД, по което административният орган не се е произнесъл по надлежния ред. Заповедта е издадена въз основа на протокол, изготвен от определените със Заповед № РД-25-438/15.06.2018г. служители от НЗОК, съдържащ констатации за допуснати две нарушения на чл.308 от НРДМД-2018г. при извършване на РЕТ-скенер по отношение на посочените в него две ЗОЛ, съобщен на оспорващия на 02.07.2018г., видно от подписа на управителя на дружеството, положен в самия протокол и указания 7-дневен срок за депозиране на възражение срещу него е изтекъл на 10.07.2018г., като в рамките на същия възражение срещу протокола не е било депозирано, респективно не е възникнало задължение на административния орган да се произнесе по него, нито да сезира Арбитражната комисия. Подаденото на 10.09.2018г. възражение е депозирано много след изтичане на срока за подаване на възражение срещу горепосочения протокол и изобщо не е насочено срещу него, а срещу протокола за неоснователно получени суми, изпратен за връчване на РЗОК-гр.Шумен с писмо изх.№ 20-27-371/31.08.2018г. по описа на НЗОК и връчен на оспорващото дружество на 03.09.2018г., който не е предпоставка за издаване на заповедта за санкции, поради което твърдението на допуснато нарушение на административнопроизводствените правила по издаване на обсъжданата заповед е неоснователно. А дори и да е налице такова нарушение, същото не  може да обуслови нищожност на заповедта. Евентуална материална незаконосъобразност на тази заповед, обусловена от установения със СМЕ факт, че при извършване на РЕТ-скенер в описаните в заповедта два случая е спазен алгоритъма на АПр 36, също не би рефлектирала върху валидността на ИАА, тъй като наличието на описания порок по чл.146, т.4 от АПК би могъл да послужи като основание за унищожаемост, но не и за нищожност на акта. Следва  обаче да се подчертае отново, че тези доводи съдът излага само за изчерпателност, тъй като предмет на  настоящото съдебно производство е оспорване на Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, в рамките на което косвен съдебен контрол над обуславящи тази покана актове е недопустим.

Следователно оспорената писмена покана е издадена при наличие на предвидените в приложимата разпоредба материалноправни предпоставки и целта на закона, доколкото е издадена въз основа на заповед за налагане на санкции, която като  влязла в сила поражда действие в правната действителност, и с поканата изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови именно сумите, заплатени за тези изследвания, за които със заповедта за санкции е прието, че са осъществени в нарушение на НРДМД-2018г.

В хипотезата на чл. 76б от ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по същия закон или НРД, управителят на НЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания, определени в ЗЗО или НРД. Констатациите в Заповедта за налагане на санкции относно двете нарушения, вида и характера им, и причинените вреди, съвпадат с описаните в Писмената покана нарушения на НРДМД-2018г., както и с размера на неоснователно получените суми в настоящия случай. Поради това не е нужно от фактическа страна да бъде установено отново отсъствието на основанието за получените суми като предпоставка за издаване на писмената покана. В този смисъл процесната покана отговаря на изискванията да породи последиците, за които е издадена.

Не е допуснато и нарушение при определяне размера на подлежащата на възстановяване сума. В случая се касае за възстановяване на суми, заплатени от бюджета на НЗОК за два случая на извършено РЕТ/СТ изследване по АПр № 36 (двете извършени на 27.04.2018г. по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М.), за които по силата на чл.333 от НРДМД-2018г. в актуалната му за казуса редакция (ДВ бр.34/2018г., в сила от 01.04.2018г.), респ. в изпълнение на чл.27, ал.1 от Договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г., влязъл в сила на 01.04.2018г., от бюджета на НЗОК са заплатени по 2000 лева за всяко от проведените изследвания, на обща стойност 4000 лева. С оспорената Писмена покана се претендира възстановяване на сума именно в този размер, от което следва, че същият е определен в унисон с приложимите материално правни разпоредби.

Неотносими към процесния казус са доводите на жалбоподателя, че в случая не са били налице предпоставките за възстановяване на заплатените суми за проведеното през м.април 2018г. изследване с РЕТ-скенер по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., поради спазване алгоритъма на АПр № 36, доколкото от заключението на СМЕ е установено, че двете изследвания не са първо средство за избор на диагностика съобразно „Индикации за осъществяване на амбулаторната процедура“ в АПр № 36 и липсва нормативно ограничение за провеждане на въпросното изследване най-малко през 3 месеца. Действително от СМЕ се установява, че и по отношение на двете ЗОЛ извършеното изследване с РЕТ-скенер не представлява първо средство за диагностика, в унисон с изискването на АПр № 36 - "PET скенер не е първо средство на избор на диагностика и при вземане на решение за извършването му следва да се преценят всички направени до този момент медико-диагностични изследвания – клинико-лабораторни, нуклеарни, ендоскопски и образни, провеждането на които не е довело до ясна и точна диагноза" ("Индикации за осъществяване на амбулаторната процедура"). Тези доводи обаче биха били релевантни в хода на евентуално съдебно производство по оспорване заповедта за налагане на санкция, каквото настоящото не е. Единствената и достатъчна предпоставка за възстановяване на заплатените за процесните две изследвания с РЕТ скенер суми е наличието на влязла в сила заповед за налагане на санкции за допуснати при извършването им нарушения на ЗЗО или НРД. В случая е безспорно установено съществуването на такава влязла в сила заповед - Заповед № РД-25ЗС-213/23.10.2018г., с която на "КОЦ-Шумен"ЕООД са наложени финансови неустойки за допуснати нарушения на НРДМД-2018г. при извършване на РЕТ скенер на 27.04.2018г. по отношение на ЗОЛ К.Г.Ж.и ЗОЛ С.Б.М., поради което и доколкото с процесната писмена покана е отправено искане за възстановяване именно на сумите, заплатени за тези две изследвания (извършени на 27.04.2018г. и по отношение на тези две ЗОЛ), това е напълно достатъчно, за да се приеме, че писмената покана е издадена при наличие на визираните в чл.76б, ал.2 от ЗЗО предпоставки. В административното производство по издаване на процесната покана, респективно в съдебното производство по нейното обжалване  не може да бъде пререшаван спор, разрешен с влязъл в сила административен акт, ползващ се със стабилитет, поради което следва да се приеме, че процесната покана е издадена при точно изпълнение на приложимия за случая ред на  чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО и е съобразена с характера на нарушенията и размера на неоснователно получените суми за извършена медицинска дейност по АПр № 36 в размер общо на 4000 лева (по 2000 лева за всеки един от случаите). След влизане в сила на Заповедта за налагане на санкции, следва да се приеме, че нарушенията действително са били извършени и спорът в тази връзка е окончателно решен с обвързващ страните ефект.

С оглед всичко изложено съдът приема, че жалбата на "КОЦ-Шумен"ЕООД срещу Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Управителя на НЗОК – гр.София, следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

В съдебно заседание ответната страна е представлявана от адвокат С.С.от ШАК и юрисконсулт З.А., които са поискали присъждане на направените разноски, съобразно приложен списък, а именно 550 лева възнаграждение за един адвокат, заплатено по сметка на адв.С.Щ.С.за процесуално представителство по АД № 48/2019г. на ШАдмС, за чието плащане по банков път е приложено бюджетно платежно нареждане от 26.02.2019г.(л.245). При този изход на спора, съдът намира, че направено искане следва да бъде уважено, като оспорващият бъде осъден да заплати на ответната страна разноски в размер на 550 лева.

            Водим от горното, съдът                                       

Р    Е    Ш    И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК 127521758, представлявано от управителя д-р С.С.К., против Писмена покана № РД-25ПП-28/11.01.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Управителя на НЗОК – гр.София, с която на "Комплексен онкологичен център – Шумен“ЕООД е указано да възстанови неоснователно получена сума в размер на 4000 (четири хиляди) лева.

ОСЪЖДА „Комплексен онкологичен център – Шумен“ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК 127521758, представлявано от управителя д-р С.С.К., да заплати на Национална здравноосигурителна каса - гр.София, разноски по делото в размер на 550 (петстотин и петдесет) лева.

            Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България град София в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

            Препис от настоящото решение да се изпрати на страните по реда на чл.137, във вр. с чл.138, ал.1 от АПК.

 

                             АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: /п/

Забележка: Към датата на публикуване решението не е влязло в законна сила.