Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№ 141

град Шумен, 22.07.2019г.

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

Административен съд – град Шумен, в публичното заседание на трети юли две хиляди и деветнадесета година в състав:

                                        Административен съдия: Христинка  Димитрова

при секретаря Р. Х., като разгледа докладваното от административния съдия АД № 46 по описа за 2019г. на Административен съд – гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.80ж, ал.7 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е въз основа на жалба от З.Д.З. с ЕГН ********** ***, действащ чрез адвокатско дружество „Ш. и партньори“, вписано към регистъра на адвокатските дружества към ОС – Пловдив, представлявано от управляващия съдружник адв. М.Г.Ш.и адв.С.Р.М., против Решение № РД-Е-112-178/14.12.2018г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). С жалбата се претендира отмяна на оспореното решение по съображения за незаконосъобразност на същото, постановяването му при съществени нарушения на административно производствените правила, необоснованост и липса на мотиви, както и поради противоречие с константната практика на Върховен административен съд по идентични казуси. Оспорващият сочи, че е с тежко онкологично заболяване – плоскоклетъчен карцином на белия дроб вдясно, Т3 Nx Mx, диагностицирано през месец юли 2018г. След проведени консултации в страната и предвид мнението на лекарите, извършили тези консултации, пациентът решил да предприеме лечение в чужбина – клиника „Шилерхьохе“, болница „Роберт Бош“, Германия. Лечението е оперативно – превид стадия на карцинома и локацията му. В тази връзка подал заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряването с вх.№ 94-00-927/11.09.2018г. С обжалваното решение управителят на НЗОК отказал предварително разрешение за лечение на лицето в чужбина – оперативно лечение в Университетска болница в Германия, позовавайки се на становището на проф. д-р Д.П.– национален консултант по гръдна хирургия. Еспертът отбелязъл, че не било взето второ мнение за състоянието на жалбоподателя на територията на РБ, а в заключение преценил, че исканото лечение може да се извърши на територията на страната и в безопасни срокове. В синхрон с това заключение действащата комисия при ЦУ на НЗОК вместо да изложи собствени мотиви, преповторила констатацията на лекаря и преценила, че няма основание да се уважи исканото лечение в чужбина. Жалбоподателят оспорва становището на административния орган като счита, че същият е подценил неговото състояние и не е събрал мнения от достатъчно на брой квалифицирани специалисти. В тази връзка сочи, че в състава на експертното становище не е включен специалист по медицинска онкология независимо, че профилът на заболяването сочи именно на такава нужда. Наред с това, противно на възприетото от административия орган становище, З.З. е провел консултации със специалист, извън лекарите от болница „Света Марина“ – гр.Варна. Неговият случай бил комплексно анализиран от лекар – специалист по медицинска онкология от МБАЛ „Сердика“ – гр.София д-р К. К.. Според неговото мнение случаят бил много комплициран и нито едно лечебно заведение на територията на страната не разполага с техническа обезпеченост да извърши ефективна операция на пациента, водеща до успешно овладяване на заболяването. Въз основа на изложеното оспорващият твърди, че са налице основания за издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина, тъй като на територията на РБ не би могъл да получи еднакво ефикасно лечение. По изложените аргументи моли съда да отмени решението като незаконосъобразно и тъй като към изготвяне на настоящата жалба лечението в чужбина вече е приключило, да задължи управителя на НЗОК в 14-дневен срок да възстанови разходите за получената медицинска помощ. Претенидира присъждане на направените разноски.

Ответната страна – управител на НЗОК, представляван от адв. С и ст.юрисконсулт А оспорва жалбата като неоснователна. В съдебно заседание и в представени по делото писмени бележки рег.№ ДА-01-2198/09.07.2019г. излага аргументи, обосноваващи материалната законосъобразност на акта и спазването на административно производствените правила при постановяване на същия. Сочи, че не са налице кумулативните предпоставки за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S 2), предвидени от Регламент (ЕО) № 883/2004г. Лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК, но същото може да бъде осъществено в РБългария в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. С оглед на това моли съда да отхвърли оспорването като неоснователно.

Шуменският административен съд, преценявайки събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:

Съгласно Епикриза, издадена от Клиника по пневмология и фтизиартия при УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – гр.Варна за периода 02.07.2018г. – 05.07.2018г. на З.Д.З. е поставена диагноза „некератинизиращ плоскоклетъчен карцином на белия дроб в дясно – Т3, Nх, Mх“ с придружаващи заболявания „хипертонична болест II стадий умерена степен, сърдечна форма“.

Пациентът е насочен за провеждане на ПЕТ/КТ и представяне пред Онкологична комисия за определяне на по-нататъшното лечение. За детайлизиране на Т-стадия е проведено КТ с контраст. Резултатът от изследването е „малигнени лезии в десен бял дроб, по-вероятно билобулирана единична маса – Т4, N0, M0; при наличие на маса с пакет ЛВ в десен хилус (по-малко вероятно) – Т2b, N1, M0“.

С решение на Обща клинична онкологична комисия № 3196/16.07.2018г. при УМБАЛ „Света Марина“ – гр. Варна е определена терапевтична стратегия за начално лечение – „химиотерапия“.

Със Заявление за издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване до управителя на НЗОК, вх. № 94-00-927/11.09.2018г. при РЗОК – Шумен, З.Д.З. поискал издаването на разрешение за планово лечение (формуляр S 2). Към заявлението приложил медицинска документация, удостоверяваща заболяването, декларация по образец и документ от клиника „Шилерхьохе“, болница „Роберт Бош“ с посочена в нея сума в размер на 20000 евро.

С писмо изх.№ 94-00-927#1/112.09.2018г. директорът на РЗОК – Шумен препратил заявлението, ведно с приложените към него документи до управителя на НЗОК.

Заявлението е входирано в НЗОК с вх.№Е112-02-24/13.09.2018г.

На свое заседание, проведено на 20.09.2018г., Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата – членка по пребиваване (Комисията), като разгледала молбата на З.Д.З. счела, че преди произнасяне по същество следва да бъдат изискани допълнителни документи от заявителя.

С писмо изх.№ Е 112-02-24/21.09.2018г. на управителя на НЗОК във връзка с подаденото заявление от З.Д.З. са изискани допълнителни документи – конкретна медицинска и финансова оферта за планираното лечение (след извършен консултативен преглед) в германското лечебно заведение; потвърждение, че лечението ще се осъществи срещу представен формуляр S2, както и евентуален термин на хоспитализация (дата на прием и очаквана продължителност на престоя).

С докладна записка вх.№ Е112-02-24/10.10.2018г. председателят на Комисията информирал управителя на НЗОК за постъпила електронна кореспонденция от Я.З.– съпруга на оспорващия, с приложени преведени на български език медицински и финансови документи за лечение на пациента в клиника „Шилерхьохе“, болница „Роберт Бош“, Германия, с молба за прилагане на документите към заявление вх.№ Е 112-02-24/13.09.2018г. на З.З..

С решение по протокол № 51–Е112-04-51/17.10.2018г. Комисията изпратила цялата преписка за експертно писмено становище до националния консултант по гръдна хирургия и председател на медицинското дружество по гръдна хирургия, във връзка с възможността за лечение на територията на РБългария по съответната диагноза, както и дали съответното лечение е могло да бъде осъществено в необходимите съобразно здравословното състояние на пациента срокове.

В унисон с взетото решение преписката е изпратена до проф.Д.П.– национален консултант по гръдна хирургия с писмо изх.№ Е-112-02-24/20.11.2018г.

С вх.№ Е-112-02-24/07.12.2019г. проф. д-р Д.П.представил експертно становище. В същото е посочено, че на 02.07.2018г. г-н З. постъпва в УМБАЛ „Св.Марина“ – гр.Варна по повод кръвохрак. От проведените изследвания и ФБС се установява некератинизиращ плоскоклетъчен карцином на десен бял дроб. На направения впоследствие ПЕТ / КТ не се установяват далечни метастази. На проведена в същата болница онкологична комисия болният е преценен като подходящ за химиотерапия и симптоматично лечение. Не е потърсено второ мнение на територията на РБ. На 13.09.2018г. г-н З. е опериран в Клиника Шилерхьохе, Германия – извършена е разширена дясна долна лобектомия с резекция на ляво предсърдие. Според представената документация следоперативното болнично лечение е продължило 3 седмици, поради развила се пневмония. Не става ясно от представените документи какъв е патологичният стадий на заболяването, т.е. дали е осъществена радикална операция и какво е решението на милтидисциплинарния онкологичен борд за последваща адювантна терапия и проследяване. На поставените въпроси проф. Д.Петров отговорил, че: 1. Провеждане на осъщественото в РГермания оперативно лечение, при конкретната диагонза на пациента и здравословното му състояние, е възможно в лечебно заведение на територията на РБългария, в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове; 2. Предлаганото лечение се осъществява на територията на РБългария при съизмерими ефикасност и рискове. Ръководената от професора Клиника по гръдна хирургия при МБАЛББ „Света София“ има опит от над сто разширени белодробни резекции заедно с предсърдие за последните петнадесет години.

Съгласно Протокол № 60-Е112-04-60/13.12.2018г. Комисията разгледала молба с вх.№ Е112-02-24/13.09.2018г. и приела, че не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност, поради което решила да предложи на управителя на НЗОК издаване на отказ за провеждане на планово оперативно лечение извън държавата – членка по пребиваване на лицето З.Д.З.

С решение № РД-Е112-178/14.12.2018г. управителят на НЗОК отказал издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S 2). В решението е възпроизведено посоченото в медицинската документация и становището на националния консултант по гръдна хирургия. В мотивите е посочено, че не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност. Лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от Националната здравноосигурителна каса, но лечението е могло да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. Следователно, съгласно член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент (ЕО) № 883/2004г., въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава лицето и в която то може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.

Решението е изпратено по пощата и получено от неговия адресат на 02.01.2019г.

Настоящата жалба е подадена чрез административния орган на 15.01.2019г.

По делото е приета съдебно медицинска експертиза. Според заключението, дадено от проф. д-р Р.Р. – гръден хирург, проведената операция в болница в Германия се извършва и в България при съответните индикации и може да бъде предоставена тази възможност на пациента.

По искане на оспорващия е разпитан в качеството на свидетел неговия син Ст.З.Д.Същият сочи, че е подпомагал лечението на баща си. Направил е консултации относно възможността баща му да бъде лекуван в страната и в чужбина със специалисти по медицинска онкология – доц.К.в онкологичната болница в гр.Варна и с доц.К. – началник на второ онкологично отделение при МБАЛ „Сердика“ – гр.София. И двамата лекари били на мнение, че следва да се започне с химиотерапия. За операция в чужбина получил информация от свои познати.   

На 13.09.2018г. оспорващият е опериран в клиника „Шилерхьохе“, болница „Роберт Бош“ в Германия. При извършената оперативна интервенция е отстранен среден и долен лоб на десния бял дроб с предсърдна резекция. В следоперативния период се развива остра фибринозна организираща пневмония, която е лекувана с антибиотици и кортизон.

В съдебно заседание е представена епикриза на З.Д.З., издадена от клиника „Шилерхьохе“, Германия.

Изложената фактическа обстановка съдът приема за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателства. Същата се подкрепя от приобщената административна преписка по издаване на акта и от заключението на съдебната експертиза, приета по делото.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:

Предмет на оспорване е Решение № РД-Е 112-178/14.12.2018г. на управителя на НЗОК, с което е постановен отказ за издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2) - индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност от съответния административен съд по реда на АПК, съгласно разпоредбата на чл.80ж, ал.7 от ЗЗО, като жалбата е подадена от неговия адресат - надлежна страна с право и интерес от обжалване. От представените с писмо рег.№ДА-01-488/18.02.2019г. (л.61-63 от делото) писмени доказателства се установява, че Решението е връчено на оспорващия на 02.01.2019г., поради което жалбата, подадена в деловодството на НЗОК на 15.01.2019г., се явява депозирана в срока по чл.149, ал.1 от АПК и е процесуално допустима.

Съгласно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК съдът следва да се произнесе по законосъобразността на обжалвания административен акт към момента на издаването му, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът. Преценявайки фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор, както и след проверка на административния акт, съобразно критериите, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, административният съд приема жалбата за основателна по следните мотиви:

При извършения съдебен контрол за валидност на обжалвания акт съдът констатира, че решението е издадено от управителя на НЗОК. Същият се явява компетентен административен орган, доколкото съгласно разпоредбата на чл.80ж, ал.4 и ал.5 от ЗЗО при подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004г. са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, съответно Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение при определени условия, а според чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет.

Административният акт е издаден в предвидената от закона писмена форма, като съдържа мотиви и следващ се от тях диспозитив.

При направената преценка за спазване на процедурните правила и съответствието на обжалвания акт с материалния закон съдът приема следното:

Решението е правно обосновано с разпоредбата на чл.20, §2, изр.второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. Според цитираната норма разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по местопребиваване се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Следователно, за да бъде издадено предварително разрешение (формуляр S2) от страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, трябва да са налице две кумулативни условия: 1. Въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата - членка, на чиято територия пребивава съответното лице; 2. Лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата - членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.

По отношение на първата предпоставка между страните не се спори, че жалбоподателят отговаря на условието да е здравноосигурено лице и че лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК. Тези обстоятелства са изрично посочени в оспорвания акт, поради което съдът приема, че това условие на чл.20, §2, изр.второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г. е изпълнено.

Спорният въпрос е дали лицето може да получи адекватно лечение в България в срока, оправдан от медицинска гледна точка и с оглед текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването.

Според настоящия съдебен състав от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми се установява  изпълнението и на второто условие. В тази насока съдът съобрази тълкуването на разпоредбата на чл.20, §2, изр.второ от Регламент №883/2004г. дадено с Решение на съда (голям състав) от 05.10.2010г. по дело С-173/09 на СЕС, постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004г., съгласно чл.90, §1 от последния, но доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части (чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г. и чл.20, §2, изр.второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г.) е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо изцяло.

В т.65 от решението по дело С-173/2009г. на СЕС е посочено, че според вече установената практика на съда, чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г.  трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение.

Според т.66 от решението когато преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му.

В т.68-72 от решението е обсъден въпросът на запитващата юрисдикция дали когато лечението на конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България. По този въпрос Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай. Приел е също, че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на обхвата на чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г., но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването – пречка, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес (свързани с риск от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване).

Следователно преценката за изпълнението на второто от условията по чл.20, §2, изр.второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г. включва отговор на въпросите дали в държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава. Наред с това, обстоятелствата, които следва да бъдат взети предвид при тази преценка, не са изброени изчерпателно от Съда, а тъкмо обратното – посочено е, преценката следва да се прави при всеки отделен случай (т.71 от решението), както и че компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай (т.66).

В настоящия казус съдът намира, че административният орган е издал процесното решение, без да  изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая, както и без да е проверил и преценил събраните доказателства в разрез с вменените му с разпоредбите на чл.35 и чл.36, ал.1 и 3 от АПК задължения. Действително комисията е поискала становище на националния консултант по гръдна хирургия за преценката налице ли са материално правните предпоставки за издаване на искания документ. В мотивите на решението на комисията и в мотивите на оспорения акт е прието становището на националния консултант (буквално е възпроизведено), без същото да се анализира, за да се направят съответните правни изводи. А в случая становището на националния консултант не дава отговор на поставените му въпроси, които са съществени за преценката дали да се уважи искането. Обратното, при внимателен прочит на становището се остава с убеждението, че националният консултант не е бил наясно какъв е патологичният стадий на заболяването, както и дали е осъществена радикална операция и какво е решението на мултидисциплинарния онкологичен борд за последваща адювантна терапия и проследяване. Представеното в производството пред комисията и съобразено от управителя на НЗОК становище на националния консултант по гръдна хирургия коментира дали лечението, извършено на З.З. в Германия може да се извърши в България и дали има същата ефективност. Комисията не е изискала становище от експерт съобразно конкретното заболяване на лицето, подало молба за разрешение. Съдът констатира, че към административната преписка не е изискана и приложена епикриза, издадена от лечебното заведение в Германия. Такава е представена от жалбоподателя едва в хода на съдебното производство. Основателно е възражението на оспорващия, че актът е издаден, без да се изиска становище от медицински специалисти по профила на заболяването – медицински онколог, който да даде становище относно възможността за извършване на операция с оглед установеното стадиране на тумора.

Следва да се отбележи, че към датата на изготвяне на експертното становище, съответно към издаденото въз основа на него решение на комисията и обжалваният отказ на управителя на НЗОК жалбоподателят вече е провел лечението, за чието финансиране кандидатства. От тази гледна точка е следвало да се изложат мотиви дали такова лечение (като проведеното в Германия) е било възможно да се проведе в България и какъв е обичайният срок за това, с оглед установеното в медицинската документация от клиника „Шилерхьохе“. В своята практика СЕС приема, че издаването на предварително разрешение, например под формата на формуляр Е112, се явява безполезно, когато осигуреното лице вече се е подложило на болничното лечение, освен евентуално в хипотезата, когато това лице още не е получило фактурата за лечението или не я е платило. Извън тази хипотеза, осигуреното лице има правото в такива случаи да му бъде възстановена пряко от компетентната институция сума, равна на тази, която тя по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно предоставено преди началото на лечението (т.75 от решение по дело С-173/09). В случая не е посочено и какво е било здравословното състояние на лицето, към момента на подаване на заявлението, не е посочено какво е неговото текущо здравословно състояние, както и какво е вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза за резултата от него. Това от своя страна се явява пречка да се прецени дали ако беше разгледано преди провеждане на лечението, жалбоподателят би получил финансиране. След като в становището на националния консултант не се дават отговори на поставените въпроси, то ответникът е бил длъжен да изиска от него повторно становище, както и да изиска становище от други медицински специалисти по профила на заболяването на жалбоподателя, с оглед правилното разрешаване на случая.

Изтъкнатите процесуални нарушения са довели до издаване на оспорваното решение в разрез с материалния закон и неговата цел. Съдът намира, че преценката на всички обстоятелства, свързани със състоянието на З.Д.З., така както са дефинирани неизчерпателно в цитираното по – горе решение на СЕС (т.66) налага извода, че предлаганото в България лечение не е с еднаква ефикасност като това, за което се иска издаване на разрешението. Това е така не защото в България не може да се направи такова оперативно лечение. Съдът приема становището на националния консултант по гръдна хирургия, от което е видно, че Клиника по гръдна хирургия при МБАЛББ „Света София“ има опит от над сто разширени белодробни резекции заедно с предсърдие за последните 15 години. В този смисъл е и заключението на вещото лице проф.Р., който сочи, че подобна оперативна интервенция би могла да се извърши в лечебни заведения в гр.София, гр.Пловдив и в гр.Варна. Същественият въпрос, на който не е даден адекватен отговор от страна на административния орган е възможно ли е извършване на оперативна интервенция при решение на Общата онкологична комисия, според което лечението на пациента следва да се провежда чрез химиотерапия. Според настоящия състав именно наличието на такова решение препятства предоставяне на лечението, за което се иска издаването на разрешение. С други думи – дори и да е възможно това лечение да бъде предоставено в България, същото няма да е предоставено своевременно, тъй като с решение №3196/16.07.2018г. Общата клинична онкологична комисия е определила лечение чрез химиотерапия, а решенията на общата клинична онкологична комисия са задължителни съгласно разпоредбата на т.3.10, Раздел VI „Организация на работа – онкологични комисии, насочване на пациента, регистрация, диагноза, лечение и проследяване, права и задължения“ от Приложение към чл.1, ал.1 на   Наредба №6 от 07.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт „Медицинска онкология“. В тази връзка съдът съобрази и становището на вещото лице д-р В.П. – медицински онколог, който в съдебно заседание изрично заяви, че при наличие на такова решение на общата онкологична комисия, на практика всички лечебни заведения ще са обвързани с това решение и на този пациент навсякъде ще му бъде предложено единствено и само препоръчаната в решението терапия. Наред с това, вещото лице сочи, че предвид поставената диагноза след изследване с компютърен томограф с контраст, а именно „некератинизиращ плоскоклетъчен карцином на белия дроб в дясно“, при стадиране на тумора  Т4, на първия етап се приема, че пациентът е неоперабилен (не е в състояние, което може да бъде лекувано чрез хирургична операция) и затова в такива случаи се назначава лекарствено лечение. Според показанията, дадени от разпитания по делото свидетел С. З.Д. – син на оспорващия, двамата лекари, с които се е консултирал - доц.К.и доц.К., също са препоръчали на пациента лечение чрез химиотерапия, поради напредналия стадий на заболяването и наличието на други придружаващи заболявания. Предвид изложеното съдът намира, че обжалваният отказ е постановен, без да е изяснено обективното състояние на пациента и възможностите за лечение на заболяването в България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се има предвид решението на общата онкологична комисия и стадирането на тумора.

Въз основа на изложеното и доколкото се касае за злокачествено заболяване, при което своевременното предоставяне на ефикасно лечение е от съществено значение, съдът приема, че по отношение на З.З. в България не се предоставя идентично лечение на това, което се предлага в другата държава-членка и за което се иска издаването на разрешение.

Въз основа на изложените аргументи съдът намира, че Решение № РД-Е-112-178/14.12.2018г. на Управителя на Националната здравно осигурителна каса е издадено при съществено нарушение на административно производствените правила, в противоречие с материално правни разпоредби и при несъобразяване с целта на закона, поради което същото ще следва да бъде отменено, а преписката върната на административния орган за ново произнасяне по заявление, подадено от З.Д.З. с вх. № 94-00-927/11.09.2018г. при РЗОК – Шумен, препратено по компетентност до управителя на НЗОК с вх. № Е 112-02-24/13.09.2018г., при спазване на указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с настоящото решение.

С оглед изхода на спора и по отношение на претенцията за разноски съдът съобрази следното:

Оспорващият претендира присъждане на разноски в общ размер на 2620 лева (сбор от следните суми: 10 лева – държавна такса; 1200 лева адвокатско възнаграждение; 1200 лева депозит за СМЕ; 10 лева държавни такси заплатени за два броя удостоверения и 200 лева пътни разноски за явяване в открито съдебно заседание). Съгласно разпоредбата на чл.143, ал.1 от АПК, когато съдът отмени обжалвания административен акт, държавните такси, разноските по производството и възнагражданието за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал акта. Видно от договор за предоставяне на правни услуги от 10.01.2019г. страните са уговорили адвокатски хонорар в размер на 1000 лева без ДДС, като за заплащане на сумата са представени копие от вносна бележка от 11.01.2019г., удостоверяващо плащане на сумата от 600 лева (л.80) и преводно нареждане за кредитен превод от 11.03.2019г. за сумата от 600 лева (л.81). Съдът намира, че искането е основателно и следва да бъде уважено само досежно заплатените държавни такси в общ размер на 20 лева, възнаграждението за вещи лица и адвокатското възнаграждение, които суми представляват разноски по смисъла на чл.143, ал.1 от АПК. Що се касае до претенцията за присъждане на пътни разходи на обща стойност 200 лева, съдът намира, че с оглед граматическото и логическо тълкуване на чл.143 от АПК и чл.78 и сл. от ГПК, под разноски в процеса се разбират тези парични средства, които са изразходени от страната във връзка с извършването на определени процесуални действия – правна помощ, възнаграждение за вещо лице, държавни такси. Следователно „разноските“ включват всички суми, които страната е заплатила във връзка с извършването на правни действия в процеса, като за оказваната правна помощ има право да ѝ бъде присъдено само адвокатско възнаграждение и то само за един адвокат. Разходите за извършените фактически действия на страните и техните процесуални представители и в частност разходите за транспорт, не представляват такива разноски. Заплащането на разходи за пътуване до седалището на съда също е извън обхвата на отговорността за разноски. Допълнителен аргумент в подкрепа на този извод е обстоятелството, че личното явяване на страните по делото и техните процесуални представители в открито съдебно заседание не е задължително - за сравнение чл.142, ал.1 от ГПК. По изложените съображения претенцията на оспорващия за присъждане на направените пътни разноски за явяване в открито съдебно заседание в размер на 200 лева е неоснователна. С оглед всичко изложено и на основание чл.143, ал.1 от АПК съдът намира, че НЗОК следва да заплати на оспорващия разноски по делото в размер на 2420 лева.

Водим от горното Шуменският административен съд

Р     Е     Ш     И   :

ОТМЕНЯ по жалба на З.Д.З. с ЕГН ********** *** , Решение № РД-Е-112-178/14.12.2018г. на Управителя на Националната здравно осигурителна каса.

ИЗПРАЩА преписката на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по Заявление за издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, подадено от З.Д.З. с вх. № 94-00-927/11.09.2018г. при РЗОК – Шумен, препратено по компетентност до управителя на НЗОК с вх. № Е 112-02-24/13.09.2018г., съобразно указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение, в 14-дневен срок от влизане в сила на решението.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на З.Д.З. с ЕГН ********** *** разноски по делото в размер на 2420 (две хиляди четиристотин и двадесет) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в 14 - дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл.137 от АПК.         

                                      АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: /п/

Забележка: Към датата на публикуване решението не е влязло в законна сила.