Р    Е     Ш     Е     Н     И     Е 

№ 74

град Шумен, 05.03.2014г. 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА 

Шуменският административен съд, в публичното заседание на седми февруари две хиляди и четиринадесета година в следния състав:

Председател: Росица Цветкова                                Членове:  Татяна Димитрова

                                                                                                Снежина Чолакова 

при секретаря Ив. В. и с участие на прокурор Д. Арнаудов от ШОП, като разгледа докладваното от административния съдия Снежина Чолакова КАНД 554 по описа за 2013г. на Административен съд – гр. Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 63, ал. 1, изр.второ от Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН) и чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е въз основа на касационна жалба от Изпълнителна агенция „Медицински одит” – гр. София, депозирана чрез юрисконсулт Д.Д., срещу решение № 684/07.11.2013г. на Шуменския районен съд, постановено по АХД № 779/2013г. по описа на същия съд. С оспорения съдебен акт е отменено Наказателно постановление № НП 20-12-2/27.02.2013г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция “Медицински одит” – гр. София, с което на В.П.Т., ЕГН **********, на длъжност лекар – уролог в Спешно отделение на „МБАЛ-Шумен”АД - гр. Шумен на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето (ЗЗ) е наложено административно наказание “глоба” в размер на 500 (петстотин) лева за допуснато нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ.

В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на атакувания съдебен акт, поради постановяването му в нарушение на материалния и процесуалния закон. Твърди се, че в хода на административно-наказателното производство не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, като актът и наказателното постановление са издадени в съответствие с императивните изисквания на чл.42, респ. чл.57 от ЗАНН, и в същите се съдържа подробно описание на осъщественото нарушение, позволяващо на подведеното под административно-наказателна отговорност лице да разбере в извършването на какво деяние се обвинява, както и да организира защитата си в пълен обем. Излагат се и доводи за безспорна установеност на възведеното срещу В.Т. обвинение за допуснато нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ. Въз основа на наведените аргументи се отправя искане за отмяна на съдебния акт и за потвърждаване на отмененото с него наказателно постановление. В съдебно заседание касационният жалбоподател, редовно и своевременно призован, не се явява и не изпраща представител.

Ответникът в касационното производство – В.П.Т., е депозирал отговор на касационната жалба чрез пълномощника си Г.С. – адвокат от ШАК, в който излага аргументи за неоснователност на жалбата, респективно за правилност на оспорваното съдебно решение. В съдебно заседание, редовно призован, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата по изложените в писмения отговор съображения, като ги доразвива.

Представителят на Шуменска окръжна прокуратура изразява становище, че жалбата е процесуално допустима, но разгледана по същество е неоснователна, поради което отправя искане за оставяне в сила на атакувания съдебен акт.

Настоящата съдебна инстанция, след като прецени допустимостта на жалбата и обсъди направените в нея оплаквания, становищата на страните, събраните по делото доказателства и извърши проверка на обжалваното решение съобразно разпоредбите на чл.218 и чл.220 от АПК, намира за установено следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна - участник във въззивното производство, в законния срок, до компетентния съд, което я прави допустима. Съгласно чл.63, ал.2 от ЗАНН, административният съд разглежда касационните жалби срещу решенията на съответните районни съдилища по реда на глава ХII от АПК. Чл.218 от АПК свежда предмета на касационната проверка до посочените в жалбата пороци на решението, но същевременно задължава касационната инстанция да следи и служебно за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон. Воден от така определения предмет на настоящото касационно производство, съдът намира жалбата за неоснователна, по следните съображения:

С атакуваното решение съдът е отменил Наказателно постановление № НП 20-12-2/27.02.2013г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция “Медицински одит” – гр. София, с което на В.П.Т., на длъжност лекар – уролог в Спешно отделение на „МБАЛ-Шумен”АД - гр. Шумен, на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ е наложено административно наказание “глоба” в размер на 500 /петстотин/ лева за допуснато нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ.

За да постанови съдебния си акт, съдът е приел за установено от фактическа страна следното: В Изпълнителна агенция “Медицински одит”, гр. София е постъпила преписка, изпратена по компетентност от Регионална здравна инспекция - гр. Шумен, относно оказана медицинска помощ от страна на санкционираното лице, явяващо се ответник в настоящото производство, на пациента П.К.К.. При извършената проверка от длъжностни лица от посочената агенция, било констатирано следното:

П.К.К. страдал от психично заболяване и бил лекуван в Спешно отделение (СО) на “МБАЛ-Шумен” АД трикратно:

На 15.12.2012г., след транспортиране от ЦСМП, пациентът постъпил в СО в 15.10 ч., след като бил намерен в безпомощно състояние, с данни, че от няколко дни не приема храна, вода и лекарства. При прегледа била установена кахексия и обезводняване и били назначени изследвания и консулт с невролог. Поставена била диагноза „хемоконцентрация” и била проведена терапия с инфузионни вливания. Направените кръвни изследвания в динамика показали подобрения на показателите. Пациентът бил изписан от СО на 16.12.2012г. в 8.00 часа, след подобряване на състоянието му и на лабораторните показатели, като бил насочен за продължаване на лечението в извънболничната медицинска помощ.

На 26.12.2012г. в 10.30 ч. П.К. отново постъпил в СО на “МБАЛ-Шумен” АД, след транспортиране от ЦСМП. Пациентът се намирал в безпомощно състояние, като не приемал храна и вода. От статуса му се установило: кръвно налягане 90/60, “чисто везикуларно дишане, ритмична сърдечна дейност”. Прегледът бил извършен от д-р В.Т., който назначил на пациента вливане на една банка „Рингер” и консултация с психиатър, с оглед анамнестичните данни за депресивно разстройство. По време на прегледа пациентът бил придружаван от сестра си - свидетелката Ж.Г.. От направените кръвни изследвания било установено: Хемоглобин – 224, Хематокрит – 0.68, Еритроцити – 7.04, Левкоцити – 16.04, Неотрофили – 14.72, Урея – 40.7, Креатинин – 214, АЛАТ – 93, Тотален билирубин – 34.3, Директен билирубин – 16.5, Кръвна захар – 11.99. Пациентът бил прегледан от д-р Б. –психиатър, която не изписала терапия, а назначила консулт от личния психиатър на 27.12.2012г. В проверената медицинска документация липсвали данни за назначена и извършена консултация със специалист - нефролог във връзка с данните за бъбречна увреда. Пациентът бил изписан от ответника на същия ден в 12.30 ч., като бил насочен за продължаване на лечението му в извънболничната медицинска помощ, без да е отразено състоянието му при напускане на лечебното заведение.

На 27.12.2012г. П.К. отново постъпил в отделението след самонасочване с направление от личния лекар и диагноза: „Хронична бъбречна недостатъчност”. Пациентът бил с оплаквания от “обща отпадналост, пулс 112, RR100/50, дч.-24, Глазгоу скала -4+2+4=10т., бял дроб – б.о.”. В шоковата зала на СО дежурният лекар назначил терапия и изследвания. След консултация с нефролог била уточнена хоспитализация в І-во вътрешно отделение (ВО), след получаване на резултатите от изследванията. Пациентът бил транспортиран в 16ч., на количка с помощта на медицински персонал, до І-во ВО, където била констатирана смъртта му. След писмена молба-декларация от страна на близките, не била извършена аутопсия на починалото лице.

След осъществената проверка на медицинската документация, служителите на ИА „Медицински одит” приели, че са налице основания за ангажиране административно-наказателната отговорност на д-р В.Т., поради което на 27.02.2013г., при условията на чл. 40, ал. 2 от ЗАНН, д-р З.А. съставила Акт за установяване на административно нарушение (АУАН) № А-20-12-2/27.02.2013г., връчен на лицето на 13.03.2013г., с който му било вменено нарушение по чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, изразяващо се в неосигуряване на консултация със специалист - нефролог на 26.12.2012г. , както и в липсата на своевременна хоспитализация и своевременно лечение на пациента П.К.К., което е довело до влошаване на състоянието му, последващата му хоспитализация и до летален изход. В срока по чл.44, ал.1 от ЗАНН В.Т. се възползвал от законно си право и след запознаване със съдържанието на АУАН, депозирал писмени възражения, които наказващият орган счел за неоснователни. Въз основа на така съставения акт и на материалите по преписката, изпълнителният директор на ИА „Медицински одит” – гр. София издал процесното наказателно постановление.

При така установената фактическа обстановка, районният съд е приел, че отговорността на д-р В.Т. е била ангажирана неправилно, тъй като АУАН и НП са били изготвени при неправилна оценка и непълнота на наличния доказателствен материал. В тази връзка съдът е съобразил показанията на разпитаните по делото свидетели, в частност тези на св. С.Ш. – общопрактикуващ лекар и личен такъв на починалото лице, при анализа на които е заключил, че последният е поставил диагнозата „хронична бъбречна недостатъчност” на П.К., без преглед на пациента, само въз основа на резултатите от медицинските изследвания и с цел да бъде приет на стационарно лечение, поради което не може да се приеме за установено с категоричност наличието на посоченото заболяване. Още повече, че според свидетеля завишените стойности на урея и креатинин би могло да се дължат и на нежеланието на П.К. да приема течности и да се храни, а не на бъбречна увреда. Съдът е приел още, че депозираното по реда на чл. 44, ал. 1 от ЗАНН възражение от наказаното лице е разгледано формално от наказващия орган, без да са били обследвани подробно изложените в него твърдения. Районният съд е изложил и мотиви, че неправилно В.Т. е санкциониран за неизпълнение на нормата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, тъй като посочената разпоредба регламентира единствено принципите, при които се осъществява здравеопазването, поради което не би могло лицето да бъде подведено под отговорност за нарушаването й. Предвид изложените съображения, съдът е отменил процесното наказателно постановление, като незаконосъобразно.

При касационната проверка на обжалвания съдебен акт, настоящият съдебен състав намира, че направените в атакуваното съдебно решение правни изводи за недоказаност на нарушението кореспондират със събраните по делото доказателства. На ответника в касационното производство е вменено нарушение на чл. 81, ал. 2, т.1 от ЗЗ, съгласно чийто текст, правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, за което на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ му е наложено административно наказание „глоба”. В акта и в констативно-съобразителната част на НП е посочено, че нарушението се изразява в „неосигуряване на консултация със специалист-нефролог на 26.12.2012г. и липса на своевременна хоспитализация и своевременно лечение при пациента, което е довело до влошаване на състоянието му, последващата хоспитализация и леталния изход на П.К.К.”. За да достигнат до този извод актосъставителят, а впоследствие и наказващият орган, са приели, че установените на 26.12.2012г. влошени показатели на уреята и креатинина на пациента са налагали неговата хоспитализация, както и провеждането на консулт с нефролог, с оглед наличието на данни за бъбречна увреда. В тази насока, видно и от показанията на актосъставителя д-р З.А., контролните органи са формирали извод, че пациентът е страдал от хронична бъбречна недостатъчност, обуславяща необходимост от провеждане на консултация с нефролог и от хоспитализация, вземайки предвид и изготвеното на 27.12.2012г. от личния лекар на лицето направление и описаната в него диагноза. Както правилно е констатирал и районният съд обаче, съобразявайки показанията на свидетеля С.Ш., диагнозата „хронична бъбречна недостатъчност” е била поставена единствено въз основа на предположение, направено на база представени резултати от изследвания, без осъществен преглед на пациента, с цел хоспитализирането му в лечебно заведение, поради което не може да се приеме, че отразява напълно обективно здравословното състояние на пациента към 26.12.2012г. Нещо повече, в показанията си св.Ш. посочва, че завишените стойностни показатели могат да бъдат причинени и от дехидратация и от отказ от прием на храна, а да не са обусловени от вписаното в направлението за хоспитализация заболяване, в каквато насока са и част от показанията на актосъставителя. От друга страна, от фактите по делото се установява, в т.ч. и от Констативен протокол за извършена проверка № КП 20-12-2/01.02.2013г., изготвен от д-р З.А., че пациентът действително не е приемал вода и храна, за което на 15.12.2012г. е бил приет в Спешно отделение на „МБАЛ-Шумен”АД със завишени показатели на урея и креатинин, поради което са му назначени вливания с ВСР. Нещо повече, след преглед от д-р М. П., на П.К. е била поставена диагноза „хемоконцентрация”, без да е установена симптоматика на „хронична бъбречна недостатъчност”, поради което са му назначени вливания за оводняването му. След проведените контролни изследвания, на 16.12.2012г. на пациента са били назначени нови вливания и след подобряване на състоянието му и на лабораторните показатели, П.К. е бил изписан за продължаване на лечението в извънболнична помощ, без да е диагностициран с „хронична бъбречна недостатъчност”. На следващо място, обстоятелството, че след постъпване в СО на 27.12.2012г., спрямо лицето са предприети мерки за хоспитализация и консулт с нефролог, не сочи с категоричност, че д-р В.Т. е допуснал вмененото му нарушение и не би могло да обоснове ангажиране на отговорността му. Следва да се отбележи, че показателите урея и креатинин са били завишени и при първото посещение в отделението на 15.12.2012г., но независимо от това лицето не е прегледано от нефролог, а единствено е оводнявано поради констатираното дехидратиране. Извод за наличие на заболяване на бъбреците към 26.12.2012г., респ. за възникнало задължение за наказаното лице да осигури консултация от специалист-нефролог, не би могъл да се извлече и от факта, че лицето е било насочено с направление от общопрактикуващия лекар и диагноза „хронична бъбречна недостатъчност”, доколкото, посочената диагноза е била поставена от д-р С.Ш. без осъществен преглед и с цел осигуряване възможност за хоспитализация на П.К.. В този смисъл е и заявеното в писменото становище с изх.№ 162/15.01.2013г. на изпълнителния директор на „МБАЛ-Шумен”АД, че причината за внезапната смърт на пациента най-вероятно е ритъмно нарушение в условията на ОБН, за която не е имало предхождащи обективни данни.

От гореизложеното може да се заключи, че по делото не се установява с категоричност, че лицето е страдало от описаната в приложеното по делото направление за хоспитализация „хронична бъбречна недостатъчност”, респективно не може да се приеме за безспорно установено, че за санкционираното лице е възникнало задължение за провеждане на консултация с нефролог и хоспитализиране на пациента на 26.12.2012г.

 На следващо място, от снетите в хода на вътрешната проверка по случая обяснения от д-р В.Т., става ясно, че при постъпването на пациента в СО, лекарят е уведомил за състоянието му дежурния интернист от І ВО – д-р А., която е преценила, че с оглед данните за психотични причини за състоянието на лицето, следва да се проведе консулт с психиатър, като такъв е бил осъществен и психиатърът (д-р Б.) е препоръчал на следващия ден да се проведе консулт с личния психиатър за настаняване на лицето в психиатричната болница в с.Царев брод. Тези обяснения са в унисон в обясненията на д-р Т. А., която не отрича, че е била уведомена за постъпването на пациента, като е указала да му бъдат включени банки с физиологичен разтвор и да се обадят в психиатричното здравно заведение. Т.е. по същество ответникът е предприел действия за извършване на консулт със специалист, с оглед установените завишени показатели на креатинин и урея, но съответният лекар от І ВО не е преценил необходимост от настаняване на лечение, нито от провеждане на преглед на лицето. От друга страна, според писменото становище с изх.№ 162/15.01.2013г. на изпълнителния директор на „МБАЛ-Шумен”АД, на 26.12.2012г. би могло да се обсъдят индикации за хоспитализация при назначено психиатрично лечение от консултанта-психиатър, каквото не е било назначено, видно от допълнителен лист към лист за преглед на пациент в СО, попълнен от психиатъра д-р Б.. Тези факти също разколебават тезата на наказващия орган за недостатъчност на оказаната от д-р В.Т. медицинска помощ, като същите не са били обсъдени в хода на административно-наказателното производство, нито са ангажирани доказателства, които да ги опровергаят.

Не може да се приеме за установено също, че влошаването на състоянието и леталния изход на пациента се дължи именно на бездействието на наказаното лице (както е прието в санкционния акт). По делото са налице доказателства за усложнен здравен статус на пациента още при първото му настаняване в спешното отделение на болничното заведение (на 15.12.2012г.), както и такива за нежелание от негова страна да приема вода, храна и лекарства, поради обстоятелството, че е страдал от депресивно разстройство. Второто настаняване на лицето в СО е било след 10 дни (на 26.12.2012г.), в рамките на който период не е установено да са взети мерки за лечение на лицето. Пациентът е починал при третото му настаняване в болничното заведение (на 27.12.2012г.), като след смъртта му не е била извършена аутопсия по изрично искане на близките, обективирано в писмена молба. От изложеното следва извода, че усложняването на здравословното състояние на лицето не е настъпило внезапно, а това е станало в рамките на продължителен период, което няма как да е последица единствено и само от поведението на д-р В.Т., обективирано при приемане на пациента в СО на 26.12.2012г. От друга страна, липсата на извършена аутопсия изключва възможността за установяване точната причина за смъртта на лицето. При тези данни не може да се приеме за безспорно установено соченото от наказващия орган обстоятелство, че влошаването на здравословното състояние на пациента и леталния изход са настъпили в резултат именно на обстоятелството, че на 26.12.2012г. не е бил проведен консулт с нефролог и лицето не е било хоспитализирано. Липсата на безспорни доказателства в тази насока прави недоказано възведеното срещу дееца обвинение в извършване на административно нарушение по чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ и обуславя извода за незаконосъобразност на издаденото наказателно постановление.

По изложените съображения касационната инстанция намира, че обжалваното пред районния съд наказателно постановление е незаконосъобразно, поради което, като го е отменил, съдът е приложил правилно материалния закон, при съблюдаване на съдопроизводствените правила, като липсва касационно основание за отмяна на постановения от него съдебен акт.

Ограничен в пределите на касационната проверка до релевираните с жалбата пороци на решението, настоящият съдебен състав не намира основания за неговата отмяна. Служебната проверка по чл.218, ал.2 от АПК не установи основания за нищожност, недопустимост на атакуваното решение или несъответствие с материалния закон. С оглед изложеното, Шуменският административен съд намира касационната жалба за неоснователна, а решението на Районен съд - гр.Шумен като правилно и законосъобразно следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл.221, ал.1 от АПК и чл.222, ал.1 от АПК, във вр.с чл.63, ал.1, изр.2 от ЗАНН, Шуменският административен съд 

Р   Е    Ш    И  

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 684/07.11.2013г., постановено по АХД № 779/2013г. по описа на Районен съд – гр.Шумен.

Решението е окончателно.

            ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/                                                  ЧЛЕНОВЕ: 1/п/

                                                                                                                  2/п/ 

ЗАБЕЛЕЖКА: Решението е окончателно и не подлежи на обжалване. Влязло в сила на 05.03.3014г.