П Р О Т О К О Л

 

 

 

град Шумен, 27.05.2020 година

 

           Шуменският административен съд, в публично съдебно заседание на двадесет и седми май две хиляди и двадесета година, в състав:

 

                                               Административен съдия: СНЕЖИНА ЧОЛАКОВА

 

при участието на секретар: Р. Хаджидимитрова

 

Прокурор:

 

Сложи за разглеждане докладваното от адм. съдия Сн. Чолакова Административно дело № 425 по описа за 2019 година.

 

На именното повикване в 10:30 часа се явиха:   

 

Оспорващият, "С.б.з.а.л.п.к.М." ЕАД, ***, нередовно призован за днешното съдебно заседание, предвид разпоредбата на § 13 от ПЗР на Закона за изменение и допълнение на Закона за здравето, не изпраща представител. По делото е депозирана писмена молба от  процесуалния му представител - адв....., в която е изразено становище, че няма възможност да присъства в съдебното заседание, поради което моли същото да бъде гледано в негово отсъствие и не възразява да се даде ход на делото.

 

Ответникът, Директор на Районна здравноосигурителна каса гр.Шумен, нередовно призован за днешното съдебно заседание, предвид разпоредбата на § 13 от ПЗР на Закона за изменение и допълнение на Закона за здравето, не се явява лично. За него се явяват ст. юрисконсулт З.А. и адв.С.С., редовно упълномощени отпреди.

 

Свидетелят, С.Х.Р., редовно призован, явява се лично.

 

Свидетелите, И. Н. Б. и В. С. Д., при режим на довеждане, явяват се лично.

 

Ст. юрисконсулт А.: Да се даде ход на делото.

 

Адв.С.: Моля да се даде ход на делото в днешно съдебно заседание, независимо от нередовното ни призоваване.

 

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото в днешно съдебно заседание, независимо, че страните по същото не са редовно призовани, предвид разпоредбата на § 13 от ПЗР на Закона за изменение и допълнение на Закона за здравето, доколкото оспорващата страна в писмено становище, а ответникът - устно в съдебно заседание заявяват изрично, че не възразяват на разглеждането на делото в днешно съдебно заседание.

 

 Водим от горното съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

       ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

 

Съдът докладва молба от оспорващата страна с рег. № ДА-01-1194/26.05.2020г., в която освен становище за даване ход на делото са поставени и конкретни въпроси към свидетелите, а освен това са изложени аргументи по съществото на спора.

 

Съдът пристъпва към разпит на явилите се свидетели:

 

Снема самоличността на свидетеля И. Н. Б.:

 

И. Н. Б.62г., бълг. гр., неосъждан, висше образование, работи като контрольор в РЗОК гр. Шумен. Съдът установи самоличността на свидетеля въз основа на предоставена от него лична карта.

 

Свидетелите В.С. Д. и С.Х.Р. са със снета по делото самоличност.

 

Съдът разяснява на свидетелите разпоредбата на чл.166, ал.1 от ГПК, приложима съгласно чл. 144 от АПК, а именно:  

 

           - че имат право да се откажат от свидетелстване, когато са били или са пълномощници на страните по същото дело или медиатори по същия спор, както и когато са роднина на страните по права линия, брат, сестра и  роднина по сватовство от първа степен, съпруг и бивш съпруг, както и лице, с което страната е във фактическо съпружеско съжителство.

 

           - че не могат да откажат да свидетелстват, но могат да откажат да дадат отговор на определен въпрос, като посочат  причината за това, ако със своите отговори биха причинили на себе си или на лицата по чл.166, ал.1, т.2 от ГПК (изброени по-горе) непосредствена вреда или опозоряване.     

 

Съдът разяснява на свидетелите наказателната отговорност за лъжесвидетелстване по  чл.290, ал.1 от НК, наказуемо с лишаване  от свобода до 5 години.

 

Свидетелите  обещават да кажат истината. 

 

Съдът пристъпва към допусната в предходно съдебно заседание очна ставка между свидетелите В. С. Д. и С.Х.Р., като отстранява от залата свидетеля И. Н. Б.

 

Въпрос на съда: Воден ли е разговор между д-р Р. и д-р Д., в който д-р Р. заявява, че се е прибрал в Търговище след приключване на дневното му дежурство на 28.04.2019г. и ако е воден такъв разговор къде, кога и кой е присъствал на този разговор?

 

Св. Д.: Проверката на документацията се извърши в лекарския кабинет, който е една малка зала, с дълга маса, две бюра, няколко стола и малък диван, малко пространство – 10-15 квадрата. Ние разгледахме ИЗ на пациентката Д. Г. и искахме от администрацията тетрадката за извънреден труд, защото ни впечатли, че никъде не е документирано присъствие, извикване на д-р Р., д-р К. и д-р Д. Съответно служителката донесе тетрадката за извънреден труд, в която не беше документиран извънреден труд на д-р Р., ако сега в случая говорим само за него. По-късно направихме справка и в касата, и действително няма отразен извънреден труд за този период, макар че за друго време, дори и за половин час има описан. Това са дните на Великденските празници, когато извънредния труд на 100 % се заплаща и не е регламентирано да не се отрази присъствие на лекар в здравното заведение, който упражнява медицинска дейност, за периода от - до. Разгледахме и рапортната тетрадка на лекарите, д-р А. подробно беше описал състоянието, какво той е направил, но нито ред нямаше за присъствие и извикване на д-р Р.. Ние разгледахме всички дежурства на   д-р А. - когато той вика лекар на повикване, съответно отбелязва – „Извикан беше доктор хикс, той назначи такава терапия, присъствал от-до“. За този ден в рапортната тетрадка на лекарите нямаше нищо написано, на сестрите по същия начин. Сестрите, когато има повикване, също са описали кой присъства от – до. Разгледахме тетрадката за дежурствата и потърсихме д-р Р.. Той беше по график на работа, но някъде по селата за консултация. Изчакахме го и някъде  към 12,30-13,00ч. дойде, бяхме в стаята аз и д-р Б., на една дълга маса. Д-р Р. седна на долния край, аз отдясно, отляво д-р Б. и съответно го попитахме  - той до осем е бил на работа, след това той каза, че си е заминал за Търговище и на по-късен час е бил повикан за приемане на нов пациент. Попитахме го защо няма в тетрадката за извънреден труд отбелязан никакъв час за негово присъствие, повдигна рамене и нищо не отговори. След като излезна  даже с д-р Б. сметнахме за колко време той може да дойде от Търговище до Шумен, тъй като е много важен този първи час, златния час за пациент с инфаркт. Пациентът беше насочен от спешно отделение в МБАЛ Шумен, където е постъпил в осем и двадесет часа, направени са изследванията, ЕКГ, уточнена диагнозата - инфаркт на предната стена и е насочен за хоспитализация с направление и с амбулаторен лист от преглед в спешно отделение. От ИЗ това направление за хоспитализация от спешно не фигурираше, то все пак е медицинска документация за заболяването, а беше издадено ново направление от лечебното заведение – СБАЛК, където д-р Р. е отбелязал, че се приема пациента с инфаркт по КП 17 – тука фигурира неговия подпис и накрая на ИЗ-то, след екзитуса е положил подпис. Кое го е накарало да не признае направлението за хоспитализация от спешно, за да напише ново направление от лечебното заведение, за мен е необяснимо, няма и нищо написано за това. Ако той, както твърди, че е спал в лечебното заведение на повикване, по какъв начин е транспортирана пациентката от спешно в СБАЛК – пеша, с линейка ли? Пеша е недопустимо при пациент с инфаркт. Д-р Р., в мое присъствие и в присъствието на д-р Б. каза, че е бил в Търговище и е повикан в по-късен час за приемане на пациента, а в ИЗ, на първа страница, статуса на пациента е оформен с почерка на д-р А., действително отдолу има подпис на д-р Р., след това пък с друг подпис написано „д-р Р.“.

 

Св. Р.: Понеже има голяма давност от събитието, повече от година мисля че е, подробности не мога да си спомня, но разговор имаше, в смисъл такъв, че когато идват контролните органи от здравната каса, мен ме извикват да разглеждаме документацията и да обсъдим нещата, тогава нещо смътно си спомням, че по отношение на д-р К. не беше описано подробно реанимация, показатели, а за това дали съм си ходил в Търговище, аз в предното заседание също казах, че оставам в болницата. Ако е имало такъв случай, то е било инцидент и времето за връщането ми от Търговище може да се обясни с това, че ние по принцип от Спешна помощ ги транспортираме с наш реаномобил и това става, като се извиква шофьора от вкъщи, това отнема време, може би  20-25 мин. и през това време, ако дежурният лекар ми е съобщил, че има инфаркт, аз се придвижвам и когато шофьора дойде след 20-тина минути, той отива до спешното, натоварва болния и го връща в нашата болница. Това отнема поне 30-35 мин. и в този интервал аз мисля, че съм успял да се придвижа, ако е наистина така, както казва докторката. А относно това, че не са вписани в документацията подробно моите действия и подписите, поради спешността на пациентката най-вероятно не е останало време да се напишат тези неща, пък под моя диктовка аз давам указания за лечението на пациента и дежурния лекар – в случая д-р А. си пише нещата, а аз давам указания на сестрите. Не бих казал да съм казал нещо в този дух, както казва д-р Д., но би могло да се обясни, дори да съм се прибрал в Търговище, имам време по времето, когато пациента влиза в болницата, да бъда там. Аз твърдя категорично, че съм бил в болницата, когато дойде пациентката Д. Г., аз я обработвах, аз ръководех нещата и д-р К. беше там и мисля, че на предното заседание сестрата каза, че ме е извикала. Като цяло нямам спомен в конкретния случай дали съм се прибирал, но обикновено оставам, освен ако, понеже майка ми е болна и дава сигнал от Търговище, вероятно съм се прибрал инцидентно нещо. Не мога категорично да отхвърля това, което казва д-р Д., защото разбрах, че има и свидетел, който да потвърди нейното, но има вариант да се прибера веднага, даже може и да съм бил по път. Аз понякога тръгвам девет, десет часа и по пътя като ми сигнализират за 15-20 мин. съм в болницата. В тази част на денонощието се пътува по-бързо, няма движение, а пък бих казал, че имам и бърз автомобил А-8 и с него бързо се придвижвам.

 

Св. Д.: Като кардиолог интернист той е човека, който трябва да подпише и да каже, че може да започне коронарографията. В случая при пациентката в 23,20ч. започва коронарографията, а кръвните изследвания излизат от лаборатория много по късно. Пациентката е с висока кръвна захар и всеки уважаващ себе си специалист при 26 кръвна захар трябва да отреагира, поне няколко единици инсулинна банка да се пусне, да се следи кръвната захар и тогава да започне коронарографията. Тя реално започва без получени кръвни изследвания. Вие описвате, че е направен консилиум между кардиолог, кардиохирург и съдов хирург, а изследванията реално не са получени. Те се получават след започване на коронарографията. Вие по отношение на тези изследвания на пациентката нямате документирано абсолютно нищо, че е с висока кръвна захар, че не е пуснато изследване да се види газовия, киселинно-алкалния състав на кръвта при една пациентка в крайно тежко състояние, която пък от натоварването, от самата процедура сигурно кръвната захар е достигнала много по-високи стойности. Вашите реанимационни мероприятия са оформени като едно ИЗ, описано - направено това и това, няма час, какви милиграми от атропин, адреналин, в колко часа е интубирана пациентката. Посочено е -изкуствена белодробна вентилация, като четем ИЗ-то допускаме, че е на апарат, не дава никаква допълнителна информация за пациентката.

 

Св. Р.: По принцип тогава, когато обсъждахме пациентката при контрола на касата, казах, че има пропуски, не го отричам това, а пък по принцип при един остър инфаркт, който е в кардиогенен шок, водеща е клиничната картина, кардиограмата, и секундите са решаващи за спасяване на болния. Вече кръвните резултати подкрепят диагнозата, а вече какви критерии има касата към това, което ние сме направили, то си е друг въпрос. Ако нещо сме пропуснали и трябва да отпадне пътеката, аз не мога да кажа нищо. Въпросът е, че ние се борим за живота на болния, а не за документацията да си спазим всичко точка по точка. Кръвната захар не трябва да спада при остър инфаркт под 12. Ако й направим инсулин и ако не е яла болната, тя още повече ще бъде в тежко състояние, както си беше при приемането.

 

Адв.С.: Не се противопоставяме, нека да бъдат зададени въпросите, които са посочени в молбата на оспорващото дружество.

 

Въпрос 2.1. от молбата на оспорващото дружество: Проведе ли се разговор насаме между вас при извършване на проверката от 19.06.2019г. до 21.06.2019г.?

 

Св. Д.: Да, разговор между мен, д-р Р. и д-р Б.. И тримата присъствахме в една малка стаичка.

 

Св. Р.: Да.

 

Въпрос 2.2. от молбата на оспорващото дружество: Д-р Д. информирала ли е д-р Р. какви са съмненията й по отношение на пациентката Д. Н.?

 

Св. Д.: Да, пациентка, която идва с инфаркт, тежко състояние, първия преглед трябва да бъде направен от кардиолог, той да направи оценка на сърдечния риск и при приемане да се проведе този консулт между трима - съдов хирург, кардиолог и кардиохирург, където само накрая в обобщението е описано, че такъв е направен.

 

Св. Р.: Да, информира ме.

 

Въпрос 2.3. от молбата на оспорващото дружество: Заявил ли е д-р Р., че не е присъствал при лечението на пациентката г. Н.?

 

Св. Д.: Не мога да твърдя, че той е заявил, че не е присъствал. Това, което каза е, че след дежурството си е заминал за Търговище и там е получил повикване, че в отделението е приета такава пациентка и след като му е съобщено, редно е да се върне, повече аз не мога да кажа.

 

Св. Р.: Не, не съм заявявал.

 

Въпрос 2.4. от молбата на оспорващото дружество: Заявил ли е д-р Р., че е пътувал същата вечер извън гр. Шумен?

 

Св. Д.: Да. Той е бил на разположение толкова дълъг период по Великденските празници - от 22 до 28-ми. От 24-ти до 28-ми той е само на дневни дежурства, един толкова дълъг период. След дежурство къде е преминало неговото разположение – в отделението ли, в Търговище ли, не мога да кажа, но мен това ме впечатли, че всички Великденски празници, до 28-ми, той е бил на дневни дежурства. Да, заяви ми, че е пътувал извън гр. Шумен същата вечер.

 

Св. Р.: Не си спомням.

 

Адв.С.: Нямам въпроси към свидетелите, но моля да останат в залата.

 

Съдът пристъпва към разпит на свидетеля И.Н.Б., като указва на двамата свидетели да останат в залата.

 

Св. Б. Бях на проверката в СБАЛК – .... с д-р С., В. К.а и аз. Проверявахме СБАЛК - .... – дейността май- юни или април-май. Проверката продължи от 19-ти до 21-ви юни. Изискваме досиетата на пациентите и ги разглеждаме документално. Всеки си разглежда определени досиета. Физически сме в едно кабинетче на СБАЛК - ...., малко, там стои първо компютърния им техник, има една маса с дивани и още едно бюро има отделно. Пациентката Д. Н. – разглеждал съм я по документи, отразени в протокола за неоснователно получени суми, но конкретния случай не съм го разглеждал аз и констатацията не съм я писал аз. Конкретния случай го е разглеждала вероятно д-р С. А този протокол за неоснователно получени суми го подписах след като се запознах с документалната част на протокола. Да, бях съгласен с документалната констатация, която е отразена.  

 

Въпрос на адв.С.: Спомняте ли си по време на проверката да е воден физически разговор между д-р С. и д-р Р. /тук присъстващ/?

 

Св. Б.: Не си спомням подробности около проверката, вероятно съм се занимавал с разглеждане на досиета, ако се е осъществил, но в такъв разговор аз не съм участвал. Не мога да си спомня да е говорено с д-р Р. по време на проверката. Нямам спомен да е говорено и с други служители на СБАЛК-...., просто нямам спомен за подробности по проверката. Не си спомням д-р С. да ми е споделяла да е водила лични разговори с някои.

 

Въпрос 3.1. от молбата на оспорващото дружество: Къде работите и на каква длъжност?

 

Св. Б.: Контрольор съм в РЗОК, лекар съм.

 

Въпрос 3.2. от молбата на оспорващото дружество: Пряк очевидец ли сте на лечението на пациентката Д. Г.?

 

Св. Б.: Не.

 

Въпрос 3.3. от молбата на оспорващото дружество: По какъв начин установихте, че д-р К. не е участвал в лечението на Д. Н.?

 

Св. Б.: Аз не съм го установявал. Като прочетох документално  констатациите в протокола за неоснователно получени суми, там вероятно е описано.

 

Въпрос 3.4. от молбата на оспорващото дружество: По какъв начин установихте, че д-р Р. не е участвал в лечението на Д. Н.?

 

Св. Б.: Не съм установявал такова нещо, аз не съм инициирал разговори по този случай.

 

Въпрос 3.5. от молбата на оспорващото дружество: Установихте ли при преглед на медицинската документация на пациентката подписа на д-р К. да е поставен в ИЗ под общия декурзус?

 

Св. Б.: Тази документация не съм я разглеждал аз. Аз се занимавах със съвсем други досиета.

 

Въпрос 3.6. от молбата на оспорващото дружество: Установихте ли при преглед на медицинската документация на пациентката подписа на д-р Р. да е поставен в ИЗ под общия декурзус?

 

Св. Б.: Не съм се запознавал с тази документация.

 

Въпрос 3.7. от молбата на оспорващото дружество: Кой, ако не д-р К., е извършил според Вас интубацията на пациентката и поставянето й на изкуствена белодробна вентилация?

 

Св. Б.: Д-р К. е единственият анестезиолог, който може да извърши такова нещо, това е функция на анестезиолозите.

 

Въпрос 3.8. от молбата на оспорващото дружество: Кой, ако не д-р Р., е кардиологът, участвал в лечението на г. Д. Н.?

 

Св. Б.: Според документацията е водил случая д-р А., според данните от протокола. Не мога да бъда сигурен, че д-р Р. не е участвал в лечението.

 

Въпрос 3.9. от молбата на оспорващото дружество: Вие ли подписахте Протокола за неоснователно получени суми от 21.06.2019г.?

 

Св. Б.: Да, след като се запознах с документирането му, аз го подписах.

 

Въпрос 3.10. от молбата на оспорващото дружество: Кое по-точно изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 28 не е спазено според Вас?

 

Св. Б.: Според констатацията на протокола за неоснователно получени суми - че лечението не е извършено от лекари от Приложение № 1. По документалното отразяване на случая така е записано в констатацията.

 

Въпрос 3.11. от молбата на оспорващото дружество: Доколкото в Протокола за неоснователно получени суми от 21.06.2019г. е отразено, че реанимационните действия не били извършени от анестезиолог, а другия контрольор д-р Д. твърди, че д-р Р., който е кардиолог, не е присъствал, можете ли да уточните кой лекар и с каква специалност всъщност считате, че не е присъствал при лечението на г. Н.?

 

Св. Б.: Не мога да отговоря на този въпрос, не зная.

 

Въпрос 3.12. от молбата на оспорващото дружество: В качеството си на контрольор в РЗОК – Шумен можете ли да посочите кои са конкретните точки от клинични пътеки или медицински стандарти, съгласно които:

 

- се забранява интубация да бъде извършвана от лекар с различна специалност от „реанимация и интензивно лечение“;

 

- е вменено задължение за медицинските специалисти да измерват и посочват писмено показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв в състояние на спешност у пациента;

 

Св. Б.: Съгласно стандарта по анестезиология само анестезиолози би трябвало да извършат интубация. А за изследването на алкално-киселинното състояние смятам, че това е регламентирано в стандарта по анестезиология и реанимация, след евентуално извършване на интубация, но не съм специалист анестезиолог.

 

Адв.С.: Нямам въпроси към свидетелите, моля да се освободят.

 

Св. Р.: Моля да ми бъдат отпуснати транспортни разходи за днешното ми явяване в размер на 20лв.

 

Съдът намира искането на свидетеля за заплащане на транспортни разходи за явяване в съдебно заседание за основателно, поради което

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

На свидетеля С.Х.Р. да се изплатят транспортни разходи на стойност 20лв. от депозита, внесен от ответната страна.

 

          Съдът освобождава свидетелите от залата.

 

Адв.С.: Нямаме други искания по доказателствата, няма да представяме други доказателства, да се приключи съдебното дирене. Представям списък на разноските и доказателства за извършването им.

 

Съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

Прилага към материалите по делото списък на разноските, представен от процесуалния представител на ответната страна, ведно с бюджетно платежно нареждане за заплащане на сумата от 596лв., както и Молба на оспорващата страна с рег. № ДА-01-1194/26.05.2020г., по описа на ШАдмС.

 

С оглед  изявленията на страните по изчерпване на доказателствените искания, съдът  намира делото за изяснено от фактическа страна, поради което  

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ПРИКЛЮЧВА СЪДЕБНОТО ДИРЕНЕ

 

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО ПО СЪЩЕСТВО

 

Адв.С.: Моля да постановите решение, с което да отхвърлите депозираната жалба от СБАЛК - .... срещу процесния административен акт. Считам, че в настоящото производство се събраха поредица от безспорни писмени и гласни доказателства, които сочат за законосъобразност на така издадената от Директора на РЗОК писмена покана, а именно - доказано бе по категоричен начин, че жалбоподателят не е осигурил необходимите специалисти, посочени в Приложение № 1 към Договор 270538/23.05.2018г. за лечение на пациентката Д.Н. по клинична пътека № 28. В тази насока са приобщените писмени доказателства по делото - рапортна книга, график за дежурствата, липса на документиране в медицинската документация за извикване на екип по спешност, както и в тетрадката за извънреден труд, както и това е видно и от графика на дежурните специалисти на 28.04.2019г., където нощен дежурен е посочен трето лице – д-р А., който не е посочен в Приложение № 1. Констатацията се потвърждава по категоричен начин и от твърденията на жалбоподателя, изложени в депозираната от същия жалба, а именно твърдението, че медицинската сестра С. е започнала прозвъняване на специалистите д-р Р. и д-р К., които цитирам: „..веднага са се насочили към болницата“. Изложеното от жалбоподателя се потвърждава и от свидетелските показания на д-р К., от противоречието в свидетелските показания на д-р К. и д-р Р. досежно това кой от тях първи е бил в болницата и е започнал реанимационни действия, което е видно от двете съдебни заседания, проведени по делото. Потвърждава се по категоричен начин и от показанията на свидетелите д-р Р. и д-р Д., дадени в днешно съдебно заседание чрез очна ставка и отговор на въпроси. С оглед процесуална икономия ще Ви помоля за кратък срок за представяне на писмени бележки. Молим да присъдите на доверителя ми разноските по делото по представения от нас списък. Изразяваме и формално възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на жалбоподателя, ако такъв има, защото не съм наясно. Моля Ви за решение в този смисъл.

 

Съдът обяви, че ще се произнесе със своя съдебен акт в инструктивния срок, като дава възможност на страните, в 7 – дневен срок от датата на заседанието да депозират допълнителни писмени бележки.

 

Протоколът от съдебното заседание да се изпрати на оспорващата страна веднага след изготвянето му на посочения електронен адрес.

 

Заседанието приключи в 11:15 часа.

 

Протоколът е изготвен в съдебно заседание.

 

                                                                 Административен съдия:

 

 

 

                                         Секретар: