П Р О Т О К О Л

град Шумен, 04.03.2020 година

           Шуменският административен съд, в публично съдебно заседание на четвърти март две хиляди и двадесета година, в състав:

                              Административен съдия: СНЕЖИНА ЧОЛАКОВА

при участието на секретар: Р. Х.

Прокурор:

Сложи за разглеждане докладваното от адм. съдия Сн. Чолакова Административно дело № 425 по описа за 2019 година.

На именното повикване в 13:30 часа се явиха:   

Оспорващият, "С.б.з.а.л.п.к.М." ЕАД, ***, редовно призован, не изпраща представител. От процесуалния му представител адв. Д.С. е депозирано писмено становище рег. № ДА-01-755/04.03.2020г., в което е отправено искане делото да бъде разгледано в негово отсъствие.

Ответникът, Директор на Районна здравноосигурителна каса гр.Шумен, редовно призован, не се явява лично. За него се явяват ст. юрисконсулт З. А. и адв.С. С., редовно упълномощени.

Свидетелят, С.Х.Р., редовно призован, явява се лично.

Свидетелят, Р.Й.С., редовно призована, явява се лично.

Свидетелите, К.В.К.и В. С. Д., при режим на довеждане, явяват се лично.

Вещото лице, Ж.Ж., редовно призован, явява се лично.

Предвид неявяването на оспорващата страна по делото и липсата на друго дело, насрочено за същата дата и час, съдът пристъпва към разглеждане на делото на второ четене.

На именното повикване на второ четене в 13:35 часа, не се явяват нови страни по делото.   

Ст. юрисконсулт А.: Да се даде ход на делото.

Адв.С.: Да се даде ход на делото.

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки досежно хода на делото, предвид редовното и своевременно призоваване на страните по същото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

       ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

Съдът докладва, че по делото е депозирано експертно становище по назначената съдебно-медицинска експертиза, като констатира, че същото е депозирано в законоустановения седмичен срок.

Съдът докладва молба от оспорващия, изпратена по ел. поща на 02.03.2020г. и по пощата на 04.03.2020г., с която е отправено искане да се разгледа делото в тяхно отсъствие, поставени са въпроси към допуснатите до разпит свидетели, изразено е становище по съдебно-медицинската експертиза, както и аргументи по съществото на спора.

Съдът пристъпва към разпит на явилите се свидетели.

Снема самоличността на свидетелите, както следва:

В. С. Д. – родена на ***г., бълг. гр., вдовица, висше образование, неосъждана, работи в РЗОК – Шумен.

Съдът установи самоличността на свидетелката, въз основа на представена от нея лична карта, с безсрочна валидност, издадена от МВР Шумен.

К.В.К.– роден на ***г., 71г., бълг. гр., женен, неосъждан, висше образование, работи в "СБАЛК ...."ЕАД.

Съдът установи самоличността на свидетеля, въз основа на представена от него лична карта,с  безсрочна валидност, издадена от МВР гр.Шумен.

Р.Й.С. – родена на ***г., 49г., бълг.гр., неомъжена, полувисше образование, неосъждана, работи в "СБАЛК ...."ЕАД.

Съдът установи самоличността на свидетелката, въз основа на представена от нея лична карта, валидна до 15.11.2020г., издадена от МВР гр.Шумен.

С.Х.Р. – роден на ***г., 58г., бълг. гр., висше образование, неосъждан, работи в "СБАЛК ...."ЕАД.

Съдът установи самоличността на свидетеля, въз основа на представена от него лична карта,валидна до 27.07.2020г. , издадена от МВР гр.Търговище.

Съдът разяснява на свидетелите разпоредбата на чл.166, ал.1 от ГПК, приложима съгласно чл. 144 от АПК, а именно:  

           - че имат право да се откажат от свидетелстване, когато са били или са пълномощници на страните по същото дело или медиатори по същия спор, както и когато са роднина на страните по права линия, брат, сестра и  роднина по сватовство от първа степен, съпруг и бивш съпруг, както и лице, с което страната е във фактическо съпружеско съжителство.

           - че не могат да откажат да свидетелстват, но могат да откажат да дадат отговор на определен въпрос, като посочат  причината за това, ако със своите отговори биха причинили на себе си или на лицата по чл.166, ал.1, т.2 от ГПК (изброени по-горе) непосредствена вреда или опозоряване.     

 Съдът разяснява на свидетелите наказателната отговорност за лъжесвидетелстване по  чл.290, ал.1 от НК, наказуемо с лишаване  от свобода до 5 години.

Свидетелите  обещават да кажат истината. 

Съдът

О П Р Е Д Е Л И:

Прилага към материалите по делото молба от оспорващото дружество, попадена по ел. поща и заведена с рег. № ДА-01-730/02.03.2020г. и по пощата, заведена с рег. № ДА-01-755/04.03.2020г., като връчва копие от молбата на ответната страна.

Съдът пристъпва към разпит на свидетеля К.В.К., като отстранява другите свидетели от съдебната зала до техния разпит.

Въпрос 2.1. от молбата на оспорващото дружество: Каква е Вашата медицинска специалност?

Св. К.: Специалността ми е анестезиология и реанимация.

Въпрос 2.2. от молбата на оспорващото дружество:  Къде работите?

Св. К.: Работя в СБАЛК .....

Въпрос 2.3. от молбата на оспорващото дружество: Спомняте ли си пациентка на име Д.Г.Н.да е приета в лечебното заведение, в което работите?

Св. К.: Спомням си сега, като гледам документите, иначе е минало много време от април месец досега. След запознаване с документите си спомням за случая, защото тя беше една жена 40кг., много слаба, трябва да я търсиш в леглото, беше в тежко състояние.

Въпрос 2.4. от молбата на оспорващото дружество:  Помните ли през кой месец и година стана това?

Св. К.: Беше през април месец 2019г.

Въпрос 2.5. от молбата на оспорващото дружество:  Животозастрашаващо ли беше нейното състояние?

Св. К.: Беше с остър инфаркт, с усложнен инфаркт, с остра сърдечна недостатъчност, състояние, застрашаващо сериозно живота.

Въпрос 2.6. от молбата на оспорващото дружество: Кога за първи път видяхте пациентката Д. Н.? 

Св. К.: Видях я като ме извикаха. Тя беше още на леглото, преди да я вкарат в катетеризационната лаборатория. Беше в крайно тежко състояние с белодробен застой и т.н.

Въпрос 2.7. от молбата на оспорващото дружество:  Какво беше нейното състояние?

Св. К.: Състоянието на пациентката беше критично с определена опасност за живота.

Въпрос 2.8. от молбата на оспорващото дружество:  Каква беше нейната диагноза?

Св. К.: Диагнозата беше остър инфаркт на миокарда, усложнен с остра сърдечна слабост.

Въпрос 2.9. от молбата на оспорващото дружество: Как протече лечението й, колко дълго престоя в болницата, какви оперативни и лечебни интервенции бяха извършени на пациентката?

Св. К.: Понеже при такива състояния, колкото по бързо се вкара в катетеризационната лаборатория болният, има по-голям успех да се спаси човешкия живот, тя беше вкарана на 15-20 минута, след като беше приета, след 30 минути може би. Понеже при инфаркт се касае за запушен съд, който храни сърцето, при нея един от съдовете беше запушен с тромб, една от сърдечните артерии беше запушена, а другите бяха сериозно увредени. Това се установява под рентгенов контрол, вкарва се контраст и се вижда това нещо и се вземат съответните мерки, които са тромбаспирация, раздуване с балон, поставяне на стент. Това беше направено по отношение на пациентката. Не беше направено от мен, това се прави от инвазивна кардиология. 

Въпрос 2.10. от молбата на оспорващото дружество:  Участвахте ли в реанимационните действия при извършване на СКАГ?

Св. К.: СКАГ е коронарографията – сърдечна коронарна ангиография. Участвах активно в реанимационните действия при СКАГ, няма кой друг. Извърших индиректен сърдечен масаж, интубация, защото беше с белодробен оток, интубация и обдишване с АМБУ, т.нар. изкуствена белодробна вентилация.

Въпрос 2.11. от молбата на оспорващото дружество: Кой извърши интубацията и постави пациентката на изкуствена белодробна вентилация?

Св. К.: Аз. Изкуствената белодробна вентилация, понеже времето беше  много кратко, е извършена с АМБУ – това е един балон, който се закача на тръбата и се обдишва. През това време другите правеха масаж на жената. Може да се извърши и на апарат, но в случая нямаше толкова време да се сложи на апарат жената, така се прави. АМБУ-то има отвор, през който се подава кислород, кой знае каква съществена разлика няма между него и апарата. Даже бих казал, че с АМБУ-то при такива случаи е по-добре, защото усещаш болния с ръцете си, а апарата си е апарат.

Въпрос 2.12. от молбата на оспорващото дружество:  Извършва ли се по принцип в медицинската практика изследване на показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв в състояние на спешност у пациента?

Св. К.: Това по принцип се извършва, обаче в състоянието на клинична смърт това не се извършва, по принцип. Иначе, когато болния остане на апарат, с изкуствена белодробна вентилация, обдишване с апарат, би трябвало да се правят тези неща, но ние нямахме време тогава. Не сме извършили такива изследвания на тази пациентка. Нямаше никаква обективна възможност да ги извършим. На болен в клинична смърт тези неща бавят нещата, нищо нямаше да се промени, ако бяха извършени.

Въпрос 2.13. от молбата на оспорващото дружество: Какви са медицинските стандарти за действия в условията на спешност по отношение на пациент като процесната?

Св. К.: Медицинските стандарти са такива. Ние ги спазваме. Даже сме направили повече, отколкото трябва в случая и обикновено се прави повече. Става въпрос за инфаркт, усложнен, със сърдечна недостатъчност, с белодробен отток. Няма какво друго да се прави. Медицинските стандарти в такива случаи – инфаркт, усложнен с белодробен оток, са такива – осигурен венозен път. Ако спре сърцето, тя й спря сърцето, с камерно мъждене, дефибрилация, подаване на кислород с маска. Даже не е задължителна интубацията, може АМБУ с маска. Ние сме я интубирали, обдишвали сме я. Такива са. И естествено медикаментозно повлияване с  адреналини, катехоламини, атропини, всичко.

Въпрос 2.14. от молбата на оспорващото дружество: Бяха ли обезпечени от страна на лекарския екип на болницата тези стандарти?

Св. К.: Да, абсолютно. По отношение на тази пациентка ме извикаха от вкъщи, това става в 22:30-23:00ч. през нощта. Обикновено сме на разположение и обикновено идва служебна кола да ни взема, но много често отиваме с колите си, с което спестяваме време и не само аз. Има график и според графика аз бях на разположение. Заплаща се като извънреден труд. Винаги се заплаща. Ние няма как да го следим, но разбираме, че се заплаща извънредния труд. Дежурната сестра мисля, че ми се обади. Пристигнах в болницата за 6-7 минути. Д-р Р. беше там като пристигнах. Аз, като отидох, беше направено ЕКГ на пациентката, обикновено сестрите го правят, нуждае се от разчитане от кардиолог и той е там, д-р С., който прави инвазивната интервенция, също е виден кардиолог. Пациентката е интубирана, след като беше вкарана. Лечебната тактика се определя от състоянието на болния. Аз сам реших да интубирам, като пристигнах, аз извърших интубацията по моя преценка. Не я е правил никой друг преди аз да отида. Аз мога да я правя, другите не са с такава специалност, макар че съм ги научил да я правят. Д-р Р. мисля, че най-добре може да я прави, тъй като преди да стане кардиолог, е работил в ОАРИЛ.

Адв.С.: Нямам повече въпроси, да се освободи свидетеля.

Съдът освобождава свидетеля от залата и пристъпва към разпит на свидетеля С.Х.Р..

Въпрос 3.1. от молбата на оспорващото дружество: Каква е Вашата медицинска специалност?

Св. Р.: Работя в СБАЛК .... и специалността ми е вътрешни болести и кардиология.

Въпрос 3.2. от молбата на оспорващото дружество: Спомняте ли си пациентка на име Д.Г.Н.?

Св. Р.: Да, спомням си малко смътно, но все пак се наложи да попрегледам и да си припомня някои подробности, заради делото.

Въпрос 3.3. от молбата на оспорващото дружество: През кой месец и година беше приета в болницата?

Св. Р.: Април месец 2019г., доколкото си спомням.

Въпрос 3.4. от молбата на оспорващото дружество: Каква беше нейната диагноза и как протече лечението й?

Св. Р.: Остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок и вече от катетеризационната лаборатория - оклузия на лявата коронарна артерия с поставяне на стент, последващо камерно мъждене с остра дихателна недостатъчност и екзитус.

Въпрос 3.5. от молбата на оспорващото дружество: Кога за първи път видяхте пациентката Д. Н.?

Св. Р.: Вечерта, когато я приемах я видях. По график не бях на работа тогава, но бях на разположение и аз в такива случаи оставам в болницата, пребивавам там и когато има спешност, приемам болните. Нямам възможност да пристигна бързо в болницата, защото аз съм от Търговище. Когато съм на разположение оставам в болницата.

Въпрос 3.6. от молбата на оспорващото дружество:  Вие лично участвахте ли в реанимационните действия?

Св. Р.: По точно не, защото при приема тя беше в тежко състояние и след това, когато я вкараха в лабораторията за процедура, разбрах, че се влошава и тогава са започнати тези мероприятия - директен масаж, интубация и поддръжка на сърдечната дейност с катехоламини. След като я приехме, аз пряко не съм имал ангажимент по това изследване в лабораторията. Ние ги приемаме, назначаваме на сестрите рутинните изследвания и ако има влошаване на сърдечни и други показатели, вземаме съответните мероприятия, като венозни инфуции, кислород и уретрален катетър  се слага при сърдечна недостатъчност, след това инвазивният кардиолог казва, че я подготвя за процедура. Лабораторията се намира в съседство, но аз, когато са тежко болни, отивам и наблюдавам самата процедура през стъкло, което е оловно, заради рентгена, не участвам в самата процедура и нямам задължение. По принцип медицинската сестра вика специалист реаниматора, аз се обаждам на екипа, който прави процедури за отпушване на артериите, в катетеризационната лаборатория, т.е. на инвазивния кардиолог. Да, наблюдавах какво се случва, след като пациентката влезе в лабораторията.

Въпрос 3.7. от молбата на оспорващото дружество: Кой извърши интубацията и постави пациентката на изкуствена белодробна вентилация?

Св. Р.: Д-р К., той беше извикан малко след приемането й и я наблюдаваше и вече вътре прецени, че показателите й се влошават. Той извърши тези действия.

Въпрос 3.8. от молбата на оспорващото дружество: Участва ли в провеждането на лечението на тази пациентка и по какъв начин д-р К.?

Св. Р.: Участва в реанимационните мероприятия, точно в лечението върху сърдечната дейност не. Ние си назначаваме, всъщност инвазивния кардиолог си има специалност кардиология и той вътре си назначава допълнителни мероприятия, като поддръжка на сърдечна дейност и при аритмии, венозен кордерон и др. 

Въпрос 3.8. от молбата на оспорващото дружество: Извършва ли се по принцип в медицинската практика изследване на показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв в състояние на спешност у пациента?

Св. Р.: Извършва се по преценка, но не е като стандарт, определен от здравната каса, не е задължително. По принцип да, в почти 100 % от случаите. В конкретния случай нямаше време да се извърши такова изследване на пациентката. Има един оксиметър, който мери кислорода в кръвта, капилярно и той показа ниски стойности, а и като я преслушах, тя беше с изразен белодробен застой, в белия дроб имаше вода и косвено се ориентираме, като виждаме тези показатели. Не си спомням дали имаше централен венозен път, оттам по централно венозно налягане също може да се прецени, да се градира как вървят нещата. В конкретния случай причината да не се направят тези изследвания беше тази спешност, която изискваше бързо да се отвори запушената артерия на жената, изискваше се по-бързо да я вкараме и да правим основната процедура. Мисля, че ако бяхме направили първо тези изследвания това нямаше да промени лечението. Ние имаме рутина, д-р К. е работил повече от 40г., аз над 30г., дори и в реанимация съм работил, тези неща по-скоро биха били показателни за един специализант да се ориентира, но това изисква време. 

Въпрос 3.9. от молбата на оспорващото дружество: Какви са медицинските стандарти за действия в условията на спешност по отношение на пациент като процесния?

Св. Р.: Вземане на кръв за биохимия, за маркери за миокардна некроза, а вече според показанията на оксиметъра – кислород се включва с назален катетър или маска, правят се венозно дехидратиращи средства – нитропрепарати за облекчаване на сърдечната дейност и застоя в белия дроб и евентуално катехоламини за стимулиране на сърдечния мускул, поради сърдечната недостатъчност, която има там и при влошаване на състоянието почват тези реанимационни мероприятия и интубация с изкуствена белодробна вентилация, което е видяно и впоследствие направено.

Въпрос 3.10. от молбата на оспорващото дружество:  Бяха ли обезпечени от страна на лекарския екип на болницата тези стандарти?

Св. Р.: Да, бяха обезпечени, бяха извършени по отношение на тази пациентка. По график мисля, че нея вечер беше д-р А.. През деня бях на работа до 20ч. и след това оставам на разположение. Мисля, че на месец средно 7-8 или 9 пъти оставам на разположение и винаги оставам в болницата. Веднага при приема се извърши ЕКГ, още при настаняване на леглото, от носилката на спешното, се прави веднага ЕКГ, прави го дежурната сестра, като аз съм там също.

Съдът предявява на свидетеля направление за хоспитализация на лист 25 от делото.

Св. Р.: Изискване на здравната каса е кардиолог да приема пациентката и аз съм я приел в 22:30ч. В направлението за хоспитализация е записано час на приемане 22:30ч. Дежурната сестра ме уведоми за пациентката и който е по график лекар веднага ми сигнализира, че идва спешен пациент и аз се качвам в интензивното.

Съдът предявява на свидетеля стр. 33 от делото.

Св. Р.: Това не е ЕКГ, това е от катетеризационната лаборатория. Това са кривите в катетеризационната лаборатория, има там електрод, който отчита ритъма. По принцип до първия час е изискване на здравната каса за ЕКГ-то, но то беше направено още при постъпването. По принцип за тези дежурства ми се полага извънреден труд, но не винаги си записвам извънредния труд и в тази ситуация, понеже ние нямаме чести смъртни случаи, ми беше малко неприятно да си пиша извънреден труд, след като е починал пациент.

Адв.С.: Нямам повече въпроси, да се освободи свидетеля.

Св. Р.: Моля да ми бъдат отпуснати транспортни разходи, те са в размер на 20 лв.

Съдът намира искането на свидетеля за заплащане на транспортни разходи в размер на 20лв. за основателно, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

На свидетеля С.Х.Р. да се изплатят транспортни разходи на стойност 20лв. от депозита, внесен от ответната страна.

Съдът освобождава свидетеля от залата и пристъпва към разпит на свидетелката В. С. Д..

Въпрос 5.1. от молбата на оспорващото дружество: Къде работите и на каква длъжност?

Св. Д.: Работя като контрольор в РЗОК – Шумен, специалността ми е педиатрия.

Въпрос 5.2. от молбата на оспорващото дружество: Вие пряк очевидец ли сте на лечението на пациентката Д.Г.Н.?

Св. Д.: Не. Въз основа на заповед на директора на РЗОК извършихме проверка от 19-ти до 21.06.2019г. и въз основа на медицинската документация за месец април 2019г., след проверката, изготвихме протокол за неоснователно получени суми, където описахме ИЗ № 563 на Д. Г. При проверката, когато гледахме с колегата И. Б. ИЗ-то, което ни впечатли, тя е приета в 22:30ч. на 28.04.2019г. В ИЗ е приложено направление за хоспитализация, което е издадено от самото здравно заведение СБАЛК ...., на което приемащ лекар е отбелязан д-р Р., който срещу подпис в 22:30ч. е отразил диагноза и приема на пациентката, а дежурният лекар, който е бил за вечерта е д-р А., който не е посочен в приложение 1, той е специализант, който работи под ръководството на специалист. Това, което ни впечатли и поискахме тетрадката за извънреден труд от лечебното заведение, за което те ни предоставиха, но на датата 28-ми нямаше отбелязан изработен извънреден труд по време на хоспитализацията на пациентката за д-р Р.. Поискахме и рапортната тетрадка на лекарите, на д-р А., който беше описал приема на пациентката от него, беше отбелязал състоянието, извършена кардиопулмунална ресусцитация и екзитус без нито ред да отбележи, че в случая се е наложило да извика специалист, под ръководството на който да се извърши диагностика и лечение на пациентката. Взехме и сестринския рапорт, в който сестрите са отбелязали – дежурен лекар д-р А., приета пациентката Д.Г.Н. в толкова часа, извършена кардиореспираторна ресусцитация и екзитус и толкова. Като се прибрахме, погледнахме, че и в районната каса няма изпратена бланка за извънреден труд, те са длъжни да отчитат изработения график за предния месец и отчетения извънреден труд, и такъв нямаше. Извикахме д-р Р. в стаята, където проверявахме и го попитахме как е извършен приема на пациентката, след като той е бил дневен от 8 до 20ч. и съобщи, че си е заминал за Търговище, където живее и в късен час – в 22ч. са го уведомили да дойде. Разстоянието до Търговище е голямо и обикновено, когато се вика по спешност до 10-15 мин. лекарят трябва да се отзове, тъй че  няма как той в 22:30ч. да отбележи, че приема пациентката, че е назначил изследвания, ЕКГ. Има документирано, че д-р Димов, в 23ч. е извършил ЕКГ при пациентката. Трудно ми е да кажа кой е назначил изследванията, пациентката е била с твърде висока кръвна захар – 26,6, няма данни за придружаващо заболяване, за диабет, най-вероятно е като компесаторна реакция на организма при този инфаркт, тя е била със затруднено дишане, с богата белодробна находка, влажни хрипове 22-26 и това е налагало при високата кръвна захар да направят кръвно-газов анализ и да се определи алкално-киселинното състояние на пациентката. Това не е определено. След това започва катетеризация, състоянието е било крайно тежко, но това още повече влошава състоянието, след катетеризация прави белодробен оток, прави кардиогенен шок, започва се реанимация, при която са приложени атропин, допамин, адреналин. След това прави кардиак арест, направена й е кардиопулмунална ресусцитация и пациентката, от оскъдната медицинска документация, мога да кажа, защото тези последни 45 мин., когато се води тази ресусцитация, анестезиологът д-р К. – уважаван от мен специалист, не е отбелязал час на тази интубация и е написано изкуствена белодробна вентилация. От ИЗ не можем да разберем на апаратна вентилация ли е била, АМБУ ли, което е механична вентилация, но все пак крайно тежкото състояние за мен е наложило да се извърши апаратна вентилация, макар че не е задължително апарат да има в залата, зад вратата, в съседната зала е респираторният апарат. В 1 без 15 пациентката екзитира. Започнато е с АМБУ, не е продължено с апаратна вентилация, там е дозирано, знае се газовия състав на вдишан, издишан въздух, наличие на кислород във вдишаната смес, все пак 45 мин.  е немалко време да се бориш за човешки живот. Тя е с кръвна захар 26, след процедурата сигурно е станала и повече и е много от  значение да се изключи една ацидоза.

Въпрос 5.3. от молбата на оспорващото дружество: По какъв начин установихте, че д-р К. не е участвал в лечението на Д.Г.Н.?

Св. Д.: Въз основа на това, че в епикризата и в катетеризационния протокол е записано – интубация, изкуствена белодробна вентилация, толкова. Не се разбира кой е интубирал, в колко часа, колко време на  АМБУ е обдишвана,  защо е преценено, че не е удачно да се включи на трайна бедодробна вентилация.

Въпрос 5.4. от молбата на оспорващото дружество: Установихте ли при преглед на медицинската документация на пациентката подписа на д-р К. да е поставен в ИЗ под общия декурзус?

Св. Д.: Да, на д-р К., на д-р Р. и на д-р С., но и за тримата няма час кога те са дошли, „от – до“ – това е задължително. Не отричам, че те са се подписали, фигурират подписите и само оттам ние разбираме, че имат отношение към лечението на пациентката.

Въпрос 5.5. от молбата на оспорващото дружество: Кой, ако не д-р К., е извършил според Вас интубацията на пациентката и поставянето й на изкуствена белодробна вентилация?

Св. Д.: Това не мога да кажа, но пак казвам, че ние не прочетохме нито в колко часа, кога точно е интубирана, кой извършва. Интензивният лекар понякога може да е обучен да прави интубация, в случая много семпло е описан този период на кардиопулмунална ресусцитация. Не става ясно от медицинската документация, те са две думи – извърши се интубация и изкуствена белодробна вентилация, нищо повече и вече от жалбата разбирам, че е била на АМБУ, къде го пише това, нито в рапортната книга на лекаря, нито в сестринския рапорт за нощта. Ние сме проверявали хиляди ИЗ-та на КАРИЛ, по друг начин се водят. Не мога да посоча кой е извършил интубацията и белодробната вентилация, въз основа на тези две думи.

Въпрос 5.6. от молбата на оспорващото дружество: Вие ли подписахте Протокола за неоснователно получени суми от 21.06.2019г.?

Св. Д.: Да, аз го подписах. Не желая да ми бъде предявен.

Въпрос 5.7. от молбата на оспорващото дружество: Кое по-точно изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 28 не е спазено според Вас?

Св. Д.: Основно, че изпълнителят, който приема пациента, в 22:30ч., както е посочено, д-р Р. няма как той да присъства в този час и да подпише, че в този час приема пациентката, поставя диагноза, назначава необходимите клинични инструментални изследвания. Той в това време си е в Търговище. При такива пациенти, сърдечни, има синдром на златния час, колкото по-бързо, аз виждам, че кръвните изследвания са получени в 23:40ч. - много забавено. Един КАС за 15 мин. лабораторията го дава, нито в началото е направено, след като тя е била  в тежко състояние, с тираж, със задух. Аз разбрах, че лекарят е бил в Търговище, защото ние говорихме с него, когато го извикахме. Той от 8 до 20ч. е дневен, той трите дни – това са Великденските празници, е бил дневен и той в 20ч. е привършил дейността си и си е тръгнал за вкъщи, и му звънят, когато приемат пациентката, най-вероятно е така. Той ни каза, че е бил в Търговище, когато го извикахме, писмено обяснение не е давал. По скоро защо никъде не е отразено, че те са присъствали и са дошли за приема на тази пациентка – нито в извънреден труд, нито в рапортни тетрадки, а нашата проверка е по документация. Ние го извикахме по време на проверката, в стаята, където проверявахме в болницата, когато бяхме там. Основно за мен не е спазено но клиничната пътека в началото – приема на пациента от специалист, посочен в приложението, това е д-р Р., който трябва в 22:30 ч., както е посочил в направлението, че след преглед я приема, просто той не е присъствал в това време, което установихме от казаното от него и от документацията. В документацията той е посочен като приемащ. Д-р А. е нощен, той може само в първа страница на ИЗ да документира приема на пациента, а направление за хоспитализация се попълва само от специалист по приложение 1. Направлението е попълнено от д-р Р.. Считам, че не е присъствал, защото той разясни, че до 20ч. е бил в отделението и след това се е прибрал и са го извикали за приема на пациентката. Точно кога се е върнал не каза. Друго нарушение на клиничната пътека не сме установили. Кардиопулмуналната ресусцитация 45 мин. не е малко време борба за живот, можело е допълнително пак да направят, ако в началото не са направили КАС,  евентуално да се предприеме вентилация на апарат. Доколко това би спасило живота на тази жена, все пак нейната симптоматика започва от 6ч. вечерта, тя минава през спешно, оттам я насочват, достатъчно дълъг период. Тя постъпва с много високи показатели антропонин, фракциите, които дават данни за некрозата на сърдечния мускул,   емдифракцията е много висока, което е налагало много спешно и бързо да се действа.

Въпрос 5.8. от молбата на оспорващото дружество: В качеството си на контрольор в РЗОК - Шумен можете ли да посочите кои са конкретните точки от клинични пътеки или медицински стандарти, съгласно които:

-се забранява интубация да бъде извършвана от лекар с различна специалност от „реанимация и интензивно лечение“;

-е вменено задължение за медицинските специалисти да измерват и посочват писмено показателите на дихателните газове и на алкално- киселинното състояние в проби от артериална кръв в състояние на спешност у пациента;

Св. Д.: Нов стандарт с новите изисквания не е одобрен по реанимация, но в старите и в изискванията за интензивно лечение е посочено, че може лекар без такава специалност  „реанимация и интензивно лечение“, да извършва интубация при крайна спешност. Например колегите в неонатология правят интубация при новородени деца, с тежък дистрес синдром, те ги интубират. При свръхтежки състояния, в едно интензивно отделение, ако лекарят е обучен, може да го направи, но вече апаратната вентилация трябва от специалист реаниматор да бъде извършена, а назначаването на КАС,  киселинно-газов анализ, всеки лекар може да го направи, при тежко състояние, при дехитратация, при диабетни коми и други коми. Под КАС имам предвид показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв. Тези изследвания може да ги назначи всеки лекар. Още в спешно отделение се назначават, пускат се и лабораторията е длъжна до 15мин. да ги изработи и да ги даде - то дава представа колко е наситен организма чрез кръвта с кислород, въглероден двуокис, какво е Ph.  По принцип  при такава висока кръвна захар лекарят е длъжен да направи един КАС, защото водят до едно ацидотично състояние и това уврежда още повече организма.

Да, след проверка на медицинската документация поканих д-р Р. на разговор. Бяхме заедно с д-р И. Б. – контрольор в РЗОК. В рамките на този разговор не съм чула д-р Р. да е казвал, че е нощувал в болницата. Да, той каза, че след свършване на смяната му в 20ч. си е тръгнал за Търговище. От разговора така разбрах, че след смяната му се е прибрал в Търговище. Ние го питахме – „Дошъл си, имаш отработени часове, в направлението подпис и печат, защо няма отразено в тетрадката за извънреден труд „от-до“?. Те са длъжни, всички графични и извънграфични часове трябва да се отбележат. Нито на д-р Д., нито на д-р С., нито на д-р К., нито на д-р Р. няма един час отбелязано.  Гледахме Правилника за вътрешния ред, там няма нищо упоменато на повикване, когато са, как се отразява изработеното извъграфично време. Те всеки следващ месец трябва да отчитат изработеното графично време за предходния месец и предоставят на касата бланка за изработения извънреден труд, което е извън графика. Те са представили за други месеци, но в този случай няма представен. И за четиримата лекари, за нито един от тях няма нито един час отбелязан.

Въпрос на съда: Някой от тях отрече ли, че не е участвал в лечението на пациентката?

Св. Д.: Не съм говорила на тази тема с лекарите, няма как да ги попитам, то не ми е позволено даже.

Въпрос на съда: Допускате ли при всички тези извършени дейности да не са участвали?

Св. Д.: Не мога да кажа. Ние гледаме само медицинската документация и по това можем да направим заключение.

Адв.С.: Нямам повече въпроси, да се освободи свидетелката.

Съдът освобождава свидетеля от залата и пристъпва към разпит на свидетелката Р.Й.С..

Въпрос 4.1. от молбата на оспорващото дружество: На каква длъжност работите и къде?

Св. С.: Работя в СБАЛК ...., като медицинска сестра.

Въпрос 4.2. от молбата на оспорващото дружество: Спомняте ли си пациентка на име Д.Г.Н.?

Св. С.: Да, спомням си. Бях нощна смяна, приехме я, беше възрастна жена, много слаба и ниска на ръст, с инфаркт, миналата година 2019г., месец април. От спешно приемно ни се обадиха, приехме я, направихме кардиограма, имаме си алгоритъм на работа. Изпращащото лечебно заведение казва, че има инфаркт и ние го потвърждаваме.

Въпрос 4.3. от молбата на оспорващото дружество: Знаете ли каква беше нейната диагноза и как протече лечението й?

Св. С.: Миокарден инфаркт с последваща сърдечна недостатъчност. Приемаме я, обслужваме я и вече влиза за коронарография и като приключи пак си я поемаме в интензивния сектор. При коронарографията нямам задължение да присъствам.

Въпрос 4.4.: от молбата на оспорващото дружество: Кога за първи път видяхте пациентката Д. Н.?

Св. С.: На нощната смяна я видях, към 22:30ч., когато я приехме.

Въпрос 4.5. от молбата на оспорващото дружество: Присъстваше ли д-р К. в болницата по време на провежданото на Д. Н.лечение?

Св. С.: Да, ние го повикахме. Той е на разположение и му се обадихме да дойде. Не си спомням за колко време дойде, от тях до болницата, точно колко минути е не знам. Когато ми каже лекаря, че има нужда от него,  му се обаждаме и го викаме. Д-р Р. беше на дежурство тогава, той е кардиолога ни, той ми каза. Когато пациентката дойде д-р Р. беше на работа. Той пътува от Търговище, той си е тука, в града си е на разположение. Ние си имаме друг лекар – дежурен, специализант, но трябва да има и кардиолог, няма как да стане. Въпросната вечер, как да  Ви кажа графика сега, трябва да имаме винаги кардиолог и тогава беше той, не зная как му се води точно дежурството, те си правят графика. Ако е бил дневна смяна, води се през нощта на разположение и той си присъства в болницата. Винаги е така, когато са му дежурствата, не целия месец да е той. Д-р Р. си беше в болницата, когато приехме пациентката, без да зная какъв му е бил статута въпросната вечер, няма как да бъде на разположение и да не е в болницата, защото той не е от града, за да бъде повикан да дойде да речем до 10-15 мин. Той пътува от Търговище и когато е на работа, и на разположение, той си е в болницата.  И двамата лекари присъстваха при приема на пациентката – д-р А. и д-р Р.. Пациентката беше с линейка, на носилка, тя не беше в състояние да ходи и те я посрещнаха и приеха, и двамата лекари. Аз извиках д-р К.. Дежурния лекар ми каза – д-р Р., той преценява според състоянието, не винаги го викаме, зависи от състоянието на пациента. Аз бях нощна смяна – от 19:30 ч. до 07:30ч.  Не мога да кажа кой беше дневен лекар, нямам спомен и не си спомням като застъпвах на смяна дали д-р Р. е бил там. Ние си предаваме сестрите дежурството, те си имат лекарски кабинет. Няма практика лекар или сестра да е бил на дневно дежурство и след това да има и нощно дежурство. 

Адв.С.: Нямам повече въпроси, да се освободи свидетелката.

Съдът освобождава свидетелката от залата.

Съдът пристъпва към разпита на вещото лице Ж.Ж.. 

Съдът снема самоличността на вещото лице:

Ж. А. Ж. – 52г., бълг. гр., неженен, висше образование, неосъждан, без служебна ангажираност със страните, работи в "УМБАЛ Св. Марина" ЕАД – гр. Варна, със специалност „Анестезиология и интензивно лечение“.

Съдът установи самоличността на вещото лице, въз основа на представена от него лична карта, валидна до 01.10.2025г., издадена от МВР гр.Варна.

Съдът разяснява на вещото лице наказателната отговорност, която носи за даване на неверни или заинтересовани заключения по чл. 291 от НК, наказуемо с лишаване от свобода от една до пет години и с лишаване от правото по чл. 37, ал. 1, т.7 от НК.   

Вещото лице: Обещавам да дам вярно и точно заключение, по съвест и знания. Поддържам заключението. Аз съм описал всичко на база материалите по делото и ИЗ. Колежката /контрольора/  спомена, че е можело да се вземат и че имат отношение към третирането на дихателната недостатъчност изследването на кръвно-газов анализ и киселинно-алкално състояние. Безспорно е така, ако са имали време колегите да го направят. Не е имало време да се вземе, в състояние на спешност са действали, в състояние на кардиопулмунална ресусцитация. Освен това аз също продължавам да поддържам мнението, че в този случай, при тези ситуации, при така стеклата се ситуация и при това състояние на пациента, няма отношение, освен информативно, изследване на кръвно-газов анализ. Базирали са се изцяло на клиничната картина на пациентката, тя е развила картина на остра дихателна недостатъчност и те са действали в състояние на спешност, преодолявайки общата дихателна недостатъчност, което става с интубация, обдишване с кислород 100 %, както те са направили в случая. Относно тезата, че трябва да се прави от друг лекар, както тя споменава в педиатрично заведение, там също не е задължително да бъде педиатър, там също се споменава, че дихателната реанимация трябва да се прави от специалист интензивно лечение, не съм съгласен педиатрите, които изпълняват дихателна реанимация на малки деца в спешни отделения да имат само специалност педиатрия, те не са анестезиолози и интензивни терапевти. В конкретния случай не е необходимо да бъде извършено от анестезиолог, но реанимационните мерки, които са взети впоследствие трябва да бъдат осъществявани или поне дирижирани от анестезиолог-реаниматор, със специалност, защото той, в състояние на сърдечно спиране на сърцето и кардиопулмунална ресусцитация, това е специалистът, който води процеса на съживяване, което си е де факто кардиопулмуналната ресусцитация, така че трябва да има специалист по това. А иначе интубацията може да се извършва от неанестезиолог и нереаниматор. И от общ лекар, и от лекарите в бърза помощ, стига да имат нужните познания, умения и опит да извършват тази манипулация. Става въпрос в рамките на минути да се реагира за преодоляване на дихателна недостатъчност, както е било и в конкретния случай.

Въпрос на съда: В ИЗ на настоящата пациентка има ли информация за отразен преглед от реаниматор, който да извърши интубацията и да я постави на изкуствена белодробна вентилация?

Вещото лице: Мисля, че на 41 стр., аз съм го отразил, има декурзус и има отразен подпис на д-р К.. Това съм го видял при прегледа на документацията и считам, че има информация да е извършен преглед от реаниматор в медицинската документация. Да, видях подпис на д-р К., това достатъчно добре го оторизира като извършил преглед, извършил интубацията. Не видях да има отразено наистина описание на процеса на интубация, но имаше подпис на д-р К., който упоменава, че е присъствал на ситуацията, която става, съответстваща на времето, отразено в ИЗ. В медицинската документация трябва да отрази собствените си действия, които е извършил. Той преглед не може да направи, реаниматорът преценява на момента какво става, защото няма време да опише този преглед, да направи преглед, пациентката е посиняла, в цианоза, в невъзможност за дишане, трябва веднага да се действа по спешност, веднага да се интубира, веднага да започне обдишване и след това, ако има възможност, следвайки протокола за извършване на кардиопулмуналната ресусцитация, както при нея е станало, защото е имало сърдечно спиране, единият от екипа е трябвало да обдишва, друг да прави сърдечен масаж, за да възстанови сърдечната дейност, подпомогнато с медикаментите, които са отразени в ИЗ и в епикризата, и това накрая се описва от екипа, който го е извършил, след като приключи манипулацията или след последвалия екзитус леталис.

Въпрос на съда: Това направено ли е в случая?

Вещото лице:  Доколкото мога да видя на стр. 41 от делото подписът на д-р К., би трябвало това да е описание на дейностите и другото да е отразено вече в епикризата, защото в нея има специална точка, на мерките, които са извършени от реаниматора в случая – индиректен сърдечен масаж, сърдечно подпомагане, медикаментозен съпорт и обдишване. Би следвало да се отрази и в ИЗ, и съответно в епикризата. Епикризата се прави на базата на консултите, които са извършени спрямо пациента и отразени в ИЗ. Мога да покажа в епикризата.

Съдът дава 5 минути почивка.

Заседанието се поднови в 15:00ч.

Съдът предявява на вещото лице епикризата на стр. 26 от делото.

Вещото лице: Прегледът от реаниматора е отразен в частта за кардиопулмуналната ресусцитация – ето тази част е началото на кардиопулмуналната ресусцитация - В края на процедурата със задълбочаване на OЛCH IV клас по Килип, кардиогенен шок, кардиак арест, изкуствена вентилация, камерно мъждене, осъществена КПР /кардиопулмуналната ресусцитация/ в пълен обем – индиректен сърдечен масаж, дефибрилация. Всичко, което са направили. Това би трябвало да бъде описано и като декурзус.

Вещото лице описва епикриза на стр. 26 от делото – на гърба.

Въпрос на съда: Има ли посочени зададени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация и какви са изискванията в тази насока? Трябва ли да има или се прави преценка на момента ?

Вещото лице: Да, би следвало да има, ако пациентката е поставена на апарат за изкуствена белодробна вентилация, но саморазгъващия балон тип АМБУ, с който са правили в частност ИБВ, защото това си е най-простия апарат за обдишване, където ръчно се обдишват белите дробове на пациента, няма как да бъдат отчетени показатели от апарат. Той си е един балон, с който реаниматорът вентилира белите дробове на пациента с подаване на кислород. Няма панел, който да отчете нито ритъм на обдишване, нито обем на вентилиране на пациентката. В конкретния случай реанимационният екип не е имал време да я поставят на апарат. Сигурен съм, че ако е имало достатъчен толеранс, те щяха да я поставят на апарат за ИБВ. В момента тя прави кардиак арест, сърдечно спиране и дихателна недостатъчност в катетеризационната лаборатория. Те започват обдишване с АМБУ, защото това имат налично. Естествено, че ако е отговорила на  кардиопулмуналната ресусцитация и са възстановили сърдечната дейност, те неминуемо щяха да я поставят на апарат за вентилация. Те не могат постоянно да обдишват на ръка. Освен това възстановявайки сърдечния ритъм, тя е била изпаднала в безсъзнание, в кома, при задълбочаване на това състояние, което е довело до намесата на реаниматори, тя като се възстанови сърдечния ритъм постепенно и подпомагайки я с дишане, подпомагайки я с апаратна вентилация, тя щеше да излезе от състоянието на кома и да започне да се напъва срещу апарата и тогава трябваше да бъде включено, почват да се десинхронизират дихателните действия на апарата с нейните собствени и тогава щеше да има дисонанс и тогава трябваше да бъде нужно да се включат други медикаменти, други режими на обдишване, затова е нужно точно специалист - интензивен лекар да се занимава с апаратната вентилация, т.е. в такова отделение да бъде настанена пациентката, но тя не е имала достатъчно толеранс да се направи това нещо, тя загива в катетеризационната лаборатория.

Въпрос на съда: Имало ли е възможност за поставяне на апарат, тъй като свидетелите казаха, че той е бил в съседно помещение?

Вещото лице: Не знам точно как е устроена лабораторията и в каква непосредствена близост е интензивното отделение от нея, но анестезиолога, който е провел съживяването, кардиопулмуналната ресусцитация, би следвало, ако има под ръка апарат и има достатъчно време да си я сложи на апарат и той да я обдишва вече, но много бързо – 45 мин. са правили кардиопулмунална ресусцитация, тя не е отговорила на нито един от прийомите и реанимационните мерки. Не се е върнала в състояние, което би позволило да я поставят на апарат. За да я сложат на апарат, те трябва да възстановят първо сърдечната дейност и апарата да изпълнява вече невъзстановената дихателна дейност. Без невъзстановена сърдечна дейност, както в нейния случай, няма за какво да се сложи на машинна апаратна вентилация. В тази ситуация аз също така бих постъпил – първо бих я интубирал, така процедираме и при нас. Ние нямаме в катетеризационната лаборатория апарат. Имаме вакуум аспирация, има централно подаване на кислород и АМБУ, и набор за интубация. Ако отговори на реанимационните мероприятия, възстанови се сърдечната дейност, веднага след това се транспортира в реанимация, включва се на апаратна вентилация и се пристъпва към мерките за възстановяване на съзнанието,  на дишането, ако има толеранс и откачане от апарата, когато реаниматорът усети, че тя има нужния собствен капацитет на белите дробове, да може да понесе спонтанно дишане или подпомагано само с кислород. По принцип редно би било да се заведе пациента при апарата за ИБВ. Има и такива транспортни апарати, но те изпълняват същата функция, която изпълнява АМБУ-то, те само разгъват белите дробове, не правят нищо повече по възстановяване на белодробната функция на пациента. Те просто разгъват механично белите дробове. Кардиопулмунална ресусцитация означава възстановяване на сърдечно белодробната функция, а  фудроянтно протичащо влошаване значи екстрено бързо развитие на заболяване, състояние, много бързо влошаване на състоянието и задълбочаване на дихателната недостатъчност, както е в нейния случай. Посочил съм, че по отношение на пациентката е извършена инвазивна процедура – това е коронарографията, но аз виждам, че те и стент са сложили. Коронарографията е само диагностична процедура, тя няма лечебно значение, тя само установява процента на запушване на коронарните съдове, което в частност е същината на миокардния инфаркт. Да, под инвазивна процедура имам предвид изследването и поставянето на стент. Първо се прави инвазивно, защото се поставя венозно контраст, с достъп до голяма магистрална вена – в случая се прави през бедрената вена, оттам вкарват контрастна материя, с която визуализират колко и къде точно, и кой от кръвоносните съдове на сърцето е поразен и в каква степен, колко процента е запушването. На рентгена се вижда изпълването на съда, стопа, докъдето достига контрастната материя и процента на пропускане на коронарната артерия, ако има някакъв процент на пропускане. След това по тази същата вена се вкарва водач, пак под рентгенов контрол, затова се води инвазивна процедура. Водачът стига до поразените кръвоносни съдове, той е оборудван с балонче, който се раздува и дилатира, същината на тази процедура е реканализация, т.е. възстановяване проходимостта на кръвта до сърдечния мускул. Ако не стане с този балон, който само да раздуе и да притисне колагулума, който е причинил този съсирек, който причинява запушването на съда, се развива на базата на атеросклеротична плака. На мястото, където е атеросклеротичната плака се натрупва съсирек, който причинява стесняване на просвета на кръвоносния съд. Този балон раздува кръвоносния съд, възстановява донякъде проходимостта на кръвта. Ако пак се свие кръвоносния съд, тогава се слага стент, както в нейния случай. Това е една мрежичка с лекарства - има и видове стентове, които не са третирани медикаментозно, но в нейния случай това е излъчващ лекарства стент, това са най-често медикаменти, които възпрепястват съсирваемостта на кръвта, за да не се възстанови този съсирек, на базата на  вече наложения стент. В конкретния случай коронарографията е извършена през артерията.

Въпрос на съда: По отношение на изследване на показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв – изследвани ли са тези показатели и нужно ли е било да се направи?

Вещото лице: Пациентката при приемането е с взети изследвания, които обаче няма да са същите изследвания, които са били, ако се вземе газов анализ или киселинно-алкално състояние, то на базата на няколко поредица от изследвания може да се установи. Както сподели колежката от РЗОК кръвната захар е била неколкократно завишена, диабет не е установен, като диагноза при пациентката. Кръвната захар може да се дигне екстремно при състояние на стрес, най-вероятно така е станало, затова отчита тези стойности, била е 4 пъти над нормата. Освен това при изследване на кръвно-газов анализ в състояние на кардиопулмунална ресусцитация, ако се вземе кръв, в момента на това извършване, тя насочва до някаква степен реаниматора, информира го за нещо, но той се базира предимно на клиничните данни, защото те могат да дават фалшиво отрицателни резултати, да не са достатъчно обективни, когато се вземат точно във време, когато пациентката е изпаднала в дихателна недостатъчност, кардиак арест, сърдечно спиране. Те дават някаква информация, но той не трябва да се доверява изцяло, защото виждам, че те изследват пулсоксиметрия, която дава показания на насищането на кръвта с кислород. В състояние на спешност това е най-обективният показател за реаниматора. Когато види сатурацията на кислорода, този уред отчита сатурацията на кислорода, пулсоксиметър, за който спомена първият свидетел. Този уред дава информация за насищането на кръвта с кислород и той е най-верния показател, който отчита степента на дихателната недостатъчност. Ако тръгне да пада този показател, при норма 96-98 на здрав човек, колкото повече пада надолу се отчита степента на задълбочаване на дихателното състояние, задълбочаване на общото състояние. Когато няма сърдечна дейност спира и дишането и оттам не се ли вентилират тези бели дробове, не се ли обдишват, не се насища кръвта с кислород и пада показателя, който отчита пулсоксиметъра. Това са го направили, което според мен е по-точно. Впоследствие, ако е имало възможност поставяне на апарат за вентилация неминуемо щяха да изследват и кръвно-газов анализ и киселинно-алкално състояние и то щеше да се изследва във времето, но него са го интересували в момента възстановяване на дишането и възстановяване на сърдечната дейност. Ако бяха изследвали дихателните газове и алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв, изследвайки ги, реаниматора по никакъв начин нямаше да промени поведението си, нямаше да си промени действията, дори и да са били изследвани. Той щеше да продължи с индиректния сърдечен масаж и с обдишването на пациентката. В конкретната ситуация не е било от спешен порядък да се направят такива изследвания и по никакъв начин нямаше да промени поведението на реаниматора, дори да ги има тези стойности. Той щеше да продължи със сърдечния масаж и с реанимационните мероприятия. Те не са довели до положителен резултат. Те са упражнявани в рамките на 45мин. Пациентката е приета в 22:30 ч., макар че данните от направлението понякога са компютърно генерирани часове, които са вкарани в документацията и не винаги има сходство, но в конкретния случай на базата на документи, отразени в ИЗ съвпадат – 22:30 ч. е приета пациентката, пуснати са изследвания и е подготвена за процедура. Тя е започнала в 23:00ч., не е забавена, като времетраене.  В 00:00 ч. сърдечно спиране и в 00:45 ч. е регистриран екзитус леталис. Те са правили достатъчно дълга, като времетраене, кардиопулмунална ресусцитация, за да се убедят, че това сърце е изчерпало вече компесаторните механизми и не отговаря на реанимационните мерки. Така са описани, вече чисто деантологично не се описва времетраене на  кардиопулмуналната ресусцитация, а до поява на белезите на настъпилите смърт, дотогава се прави сърдечен масаж, когато са регистрирани белезите на клиничната смърт, са преустановили сърдечния масаж и са регистрирали екзитус леталис в 00:45 ч. Обдишването и сърдечния масаж се правят едновременно, от двама човека. От един човек няма да бъде достатъчно ефективно, предполагам че е имало помощник. Кръвнозахарен профил, както спомена колежката от РЗОК, не може да се направи в конкретния случай, защото това значи изследване на кръвната захар на 4-6-8 часа, съобразно нуждите, да се проследи кръвната захар в динамика. При нея се прави изследване на кръвната захар, еднократно, която респективно в това състояние е повишена доста, но няма как да бъде иначе. Тя има завишени стойности на чернодробните ензими, високи стойности на сърдечните ензими, които са белези на настъпилия инфаркт, това влияе и върху цялата картина на биохимията на пациентката. Да, би трябвало в спешно приемно, откъдето е дошла пациентката, да са направили това изследване на показателите на дихателните газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв, но влизайки в приемно спешно те пускат набор от изследвания, които са направени, съобразно клиничната пътека – биохимия, сърдечни ензими, кръвна захар, кръвна картина и коагулационен статус и дори да са изследвали тогава нямаше да бъдат достатъчно информативни показанията от кръвно-газовия анализ, защото тя още не е била в състояние на дихателна недостатъчност. Най-вероятно е била в започваща степен на дихателна недостатъчност, но разгърналата се картина и остра дихателна недостатъчност става в катетеризационната лаборатория. Там биха били най-обективни пробите от кръвта на пациентката и кръвно газовия анализ. Кръвно газовият анализ представлява отчитането на газовете – най-често Ph на пациента се регистрира и налягането на кислорода, т.е. на вдишания газ и въглеродния двуокис - на издишания газ. Отчита какво се вдишва и какво се издишва и на базата на тези данни се отчита до каква степен работят ефективно белите дробове и степента на дихателна недостатъчност.

Въпрос 6.1. от молбата на оспорващото дружество: Установихте ли някакво нарушение на диагностично-лечебен алгоритъм и/или на медицински стандарт, допуснато при лечението на пациентката Дена Нейкова?

Вещото лице: Не, не установявам. На базата на приложение 17 и КП 28, която е отразена, запознавайки се с тях, не установявам някакво нарушение от страна на медицинския екип. Единствената забележка е, че не е отразено като декурзус в ИЗ, мерките. Всичко, което е отразено и което се изисква за тази пациентка, е извършено.

Въпрос 6.2. от молбата на оспорващото дружество: Налице ли е според Вас непрекъснатост на осъществените здравни грижи по отношение на тази пациентка?

Вещото лице: Да, безспорно. Непрекъснато са осъществявани здравни грижи от страна на медицинския екип, който я приема, те са следвали процедурата с нея, включая и действията на реаниматорите, които няма как да не следват протокола, който се изисква за действия в такъв случай. Аз съм го описал в моето становище и мисля, че доста професионално са действали колегите в конкретния случай. Действали са, както изисква стандарта за действие в такава ситуация. Да, запознавайки се с ИЗ виждам, че има всички нужни изследвания, които са необходими за започване на процедурата по поставянето на стент.

Въпрос на адв.С.:  Може ли да предявим на вещото лице резултати от изследвания, намиращи се на лист. 34 от делото, с час 23:40ч. Тези необходими ли са, а видно от катетеризационния протокол процедурата е започнала в 23:20ч., т.е. защо резултатите от изследванията в МБАЛ Шумен са от 23:40ч., а според катетеризационния протокол началото на процедурата е по-рано - 23:20ч.

Съдът предявява на вещото лице резултати от изследвания, намиращи се на лист 34 от делото с час 23:40ч. и катетеризационния протокол с час 23:20ч., на стр. 36 от делото.

Вещото лице: Тук няма как да кажем кога е започнала процедурата. Този час 23:20ч. е влизане на пациентката в катетеризационната лаборатория. Освен това, както казах, в някои случаи компютърно е зададена дата и час, която не съответства с документите. Влиза в катетеризационната лаборатория, пускат се изследвания. Колко време седи, колко време я подготвят, чисто технологично, защото трябва да се сложи апарат за кръвно изследване, да се подготви набор за интубация, да се сложат електроди, да се сложи уретрален катетър, това отнема технологично време и се пускат изследвания и те затова носят час 23:40ч. Като цяло пациентката е била в спешно състояние, което е наложило приемането в болницата. Спешно се налага поставянето на стент, с нейната клинична картина, с нейната диагноза, с която влиза в болницата, а вече при сърдечното спиране, то най-вероятно спира след завършване на процедурата или по време на нея и започват реанимационните мероприятия. Това значи от 00:00ч. до 00:45ч. Иначе като цяло състоянието й е спешно, то не се води неотложно дори, защото трябва в рамките на час да се подготви пациентката, иначе няма смисъл, ако има некроза на сърдечния мускул, ако не влиза кръв в сърдечния мускул, както е в нейния случай.

Съдът предявява на вещото лице стр. 33 от делото.

Въпрос на съда: Този документ кога е съставен, по време на инвазивното изследване или преди това?

Вещото лице: Това не е кардиограма, която се прави при приемането. Това е запис на кардиограмата от процедурата, по време на процедурата, тъй като виждам камерно мъждене. Това състояние изисква вече дефибрилациите, които са описани. В 23:30ч. е била започнала процедурата.

Въпрос на съда: Дали не е възможно да е изпратена от МБАЛ в СБАЛК преди да са излезли резултатите, хипотетично?

 Вещото лице: Не знам какво е разстоянието между структурите. Не мога да преценя. Това пак е компютърно генериран час.

Адв.С.: Нямам повече въпроси, да се приеме заключението.

Съдът намира заключението по съдебно-медицинската експертиза за обективно и компетентно дадено, поради което същото ще следва да бъде приобщено към доказателствения материал по делото.

Водим от горното съдът

                                                       О  П  Р  Е  Д  Е Л  И:

ПРИЕМА И ПРИОБЩАВА към доказателствения материал по делото заключението по съдебно-медицинската експертиза.

На вещото лице да се изплати възнаграждение, съобразно внесения депозит  в размер на 490лв. и представената справка-декларация.   

Адв.С.: На основание наличното противоречие в свидетелските показания, дадени в днешно съдебно заседание от страна на свидетелите д-р Д. и д-р Р. досежно присъствието на д-р Р. в СБАЛК .... в час 22:30ч., имам доказателствено искане за очна ставка между двамата свидетели с въпрос: Воден ли е разговор между д-р Р. и д-р Д., в който д-р Р. заявява, че се е прибрал в Търговище след приключване на дневното му дежурство на 28.04.2019г. и ако е воден такъв разговор къде, кога и кой е присъствал на този разговор. Още едно доказателствено искане – във връзка с показанията на д-р Данева за присъствие на свидетел на този воден разговор моля, при режим на водене да бъде допуснат до разпит д-р И. Б. – контрольор в РЗОК-Шумен, който ще установи със своите показания истинност на твърдения.

Съдът намира искането на процесуалния представител на ответната страна за допускане до разпит, като свидетел, на д-р И. Б., както и искането за провеждане на очна ставка между д-р В.Д. и д-р С.Р. по въпросите, поставени от адв.С. в днешно съдебно заседание и протоколирани по-горе в съдебния протокол, за допустими и относими към спора, поради което същите ще следва да бъдат уважени.

Водим от горното съдът

                                                       О  П  Р  Е  Д  Е Л  И:

ДОПУСКА до разпит, при режим на довеждане от ответната страна,  за следващо съдебно заседание, д-р И. Н. Б. - контрольор в РЗОК-Шумен.

ДОПУСКА очна ставка, за следващо съдебно заседание, между свидетелите д-р В. С. Д. /при режим на довеждане от ответната страна/ и д-р С.Х.Р. /при режим на призоваване/ по въпросите, поставени от процесуалния представител на ответната страна в днешно съдебно заседание и протоколирани по-горе в протокола от настоящото съдебно заседание.

Да се призове свидетеля д-р С.Х.Р. за следващо съдебно заседание.

Адв.С.: Нямаме други доказателствени искания.

Съдът намира делото за неизяснено от фактическа страна, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ОТЛАГА делото и го насрочва за 07.04.2020г. от 14:30ч., за която дата явилата се страна да се счита уведомена, а неявилата се да се счита уведомена при условията на чл.138, ал. 2 от АПК.

Препис от протокола да се изпрати на имейл адреса, посочен в молбата  на оспорващия от 04.03.2020г.

Заседанието приключи в 15:45  часа.

Протоколът е изготвен в съдебно заседание.

                                                    Административен съдия:

          Секретар: